Результаты лечения катаракты у детей и подростков в возрасте до 14 лет

Полный текст

Актуальность. Врожденные катаракты до настоящего времени занимают значительное место в структуре слепоты и слабовидения и являются одной из основных причин инвалидности по зрению с детства. В литературе широко освещаются клинические особенности, классификации врожденных катаракт, методы и результаты микрохирургического лечения, вопросы коррекции афакии [1, 2]. В то же время, несмотря на имеющиеся достижения в лечении врожденных катаракт, функциональные исходы операций малоудовлетворительны [1]. Основными причинами низких функциональных результатов остаются обскурационная амблио- пия, послеоперационные осложнения, отсутствие оптимальной коррекции афакии, сопутствующая катаракте патология глаз [1, 2]. Оптимальным видом коррекции афакии общепризнанна интраокулярная [3-6]. В то же время отношение к ней у детей раннего возраста неоднозначно, что связано с анатомо-топографическими особенностями растущего глаза ребенка [7-9]. По мнению большинства авторов, только ранняя интраокулярная коррекция, осуществляемая в критический, сенситивный период развития зрительного анализатора, способствует лучшему развитию зрительных функций ребенка [1, 10]. В то же время вопросы расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), имплантируемой грудным детям, противоречивы и мало освещены в литературе [1, 11, 12]. Особенности анатомо-функционального развития зрительного анализатора в детском возрасте, возникновение грубых органических и функциональных нарушений в различных его звеньях в результате зрительной депривации у детей первых месяцев жизни обусловливают необходимость ранних хирургических вмешательств [1]. Однако в связи с клинико-функциональным полиморфизмом врожденных катаракт не может быть единого подхода к показаниям и срокам операций [1, 10]. В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы дифференцированного подхода к срокам операции при частичных врожденных катарактах, отличающихся большим разнообразием клинических проявлений. Отсутствует научное обоснование оптимальных сроков ранних операций. Цель: проанализировать результаты хирургии катаракты различной этиологии у детей и подростков в возрасте до 14 лет, прооперированных на протяжении 10 лет в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Материал и методы. Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов операций при катаракте у детей и подростков в возрасте до 14 лет. За 10 лет прооперировано 390 глаз у 215 мальчиков и 175 девочек. Через 6-36 месяцев после операции удалось проследить 253 глаза у 194 (65%) детей. Из них: 209 глаз у 150 детей - с врожденной катарактой (92 ребенка - с односторонней, 58 - с двусторонней); 44 глаза у 44 детей - с пост- травматической катарактой. Среди сопутствующей патологии отмечены: косоглазие - 42 случая, нистагм - 12, ретинопатия недоношенных - 3, отслойка сетчатки - 6, абиотрофия сетчатки - 1, астигматизм - 15, дистрофия роговицы - 5, бес- пигментный ретинит - 1, преретинальный фиброз - 1, частичная атрофия зрительного нерва - 3, офтальмогипертензия - 2, субатрофия глазного яблока - 1, вторичная глаукома - 7, микрофтальм - 2, врожденная миопия - 3, ПВХРД - 1, рубец роговицы - 12, посттравматическая нейроретинопатия - 4, частичный гемофтальм - 3 случая. Проведено комплексное офтальмологическое обследование до и в разные сроки после экстракции катаракты (каждые 3-6 месяцев). Обследование включало визометрию, кераторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковую биометрию, В-сканирование. Факоаспирацию с имплантацией ИОЛ выполнили на 242 глазах, факоаспирацию без имплантации ИОЛ - на 11, в том числе с одномоментной дисци- зией задней капсулы (ДЗК) витреотомом - на 145, комбинированные операции (экстракция катаракты с удалением эпиретинальных мембран, формированием (пластикой) зрачка, рассечением синехий, ушиванием раны роговицы и др.) - на 16 глазах. В послеоперационном периоде по поводу осложнений произведены операции в 79 случаях: отсроченная ДЗК - 66 глаз, антиглаукоматозная операция по поводу вторичной глаукомы - 5 (в том числе задняя трепанация склеры (ЗТС) - 1), рассечение синехий - 4, вправление ИОЛ - 2, витрэктомия с эксплантацией ИОЛ - 1, циркляж с витрэктомией, эндолазеркоагуляция сетчатки, тампонада силиконовым маслом - 1 глаз. В 5 случаях выполняли отсроченную имплантацию ИОЛ, в 7 - исправление косоглазия, в 4-х - снятие шва роговицы. В капсульный мешок имплантировали различные модели заднекамерных ИОЛ: МИОЛ-2, Ac- rySof Natural IQ, AcrySof IQToric, AcrySof IQ, T26, МИОЛ-1, и только в 5 случаях использовали зрачковые линзы Т-19, РСП-3. Результаты и обсуждение. Данные о возрасте прооперированных детей с врожденной катарактой представлены на рис. 1 (см. вклейку). Наибольшее количество операций по поводу врожденной катаракты было выполнено в возрасте 4-6 лет, при этом практически все они сопровождались имплантацией интраокулярной линзы (в 95,2% случаев). Данные о возрасте прооперированных детей с травматической катарактой представлены на рис. 2 (см. вклейку). Наибольшее количество экстракций катаракты посттравматической этиологии приходилось на возраст 4-6 лет. Имплантация ИОЛ не выполнялась детям в возрасте до 6 месяцев, а также при пленчатой катаракте, микрофтальме, микрокорнеа, когда имплантация в капсулярный мешок оказывалась невозможной. При врожденной катаракте имплантированы следующие модели ИОЛ: МИОЛ-2 - 144 штуки, AcrySof Natural IQ - 27, AcrySof IQToric - 4, AcrySof IQ - 6, T26 - 11, МИОЛ-1 - 5, РСП-3 - 2 штуки; при травматической катаракте: МИОЛ-2 - 33 штуки, AcrySof IQ - 1, T26 - 1, МИОЛ-1 - 1, РСП-3 - 2, Т-19 - 5 штук. Преимущество при выборе ИОЛ отдавалось эластичным моделям. К сожалению, пока не существует ИОЛ, адаптированных для детского глаза, например, ИОЛ с заменяемой оптической частью, с более мягкой гаптической частью, подходящей для маленького глаза, из новых материалов с более высокой преломляющей способностью для уменьшения толщины оптики, полимеризуемых и меняющих оптическую силу интраокулярно. Методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей с катарактами первого года жизни была основана на определении величины гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле SRK II, с учетом оптической силы роговицы и разницы исходной и прогнозируемой после завершения физиологического роста глаза ПЗО [13]. Данные о степени послеоперационной воспалительной реакции по Егоровой-Федорову в за- DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-2-77-81 Степень послеоперационной воспалительной реакции в зависимости от возраста прооперированных детей с врожденной и посттравматической катарактой (n = 253) Возраст Степень послеоперационной воспалительной реакции I II III всего До 1 года 2 (18,2) 5 (45,5) 4 (36,4) 11 С 1 до 2-х лет 7 (70) 3(30) - 10 2-3 года 26 (78,8) 5 (15,2) 2 (6,1) 33 4-6 лет 71 (78,8) 16 (17,7) 3 (3,3) 90 7-10 лет 61 (87,1) 9 (12,9) - 70 11-14 лет 36 (92,3) 3 (7,7) - 39 Всего ... 203 (80,2) 41 (16,2) 9(3,6) 253 Примечание. В скобках указан процент. висимости от возраста прооперированных детей с врожденной и посттравматической катарактой представлены в таблице. Из таблицы следует, что в послеоперационном периоде у 253 пациентов отмечалась воспалительная реакция по Егоровой-Федорову: 0-I степени - в 80,2% случаев (из них 14,6% после удаления посттравматической катаракты), II степени - в 16,2% (из них 2,8% после удаления посттравма- тической катаракты), III степени - в 3,6% (из них 1% после удаления посттравматической катаракты), воспалительной реакции IV степени не было. У детей, прооперированных в возрасте до 1 года, преобладала воспалительная реакция II-III степени. Стандартно в послеоперационном периоде всем пациентам назначали частые инстилляции противовоспалительных, антисептических, антибактериальных средств: раствор 0,1% дексамета- зона 6 раз в день и в виде форсажа (6 раз в течение 1 часа) 2 раза в день в течение 1 месяца, детям в возрасте до 1 года раствор витабакта 6 раз в день в течение 2 недель, детям в возрасте старше 1 года раствор офтаквикса 5 раз в день в течение 2 недель; мидриатики тропикамид 0,5% (детям в возрасте до 6 лет) или 1% (с возраста 7 лет) при обязательном контроле расширения зрачков. При воспалительной реакции II-III степени, а также после экстракции травматической катаракты дополнительно назначали системные антибиотики и противовоспалительные средства: цефтриаксон детям в возрасте до 12 лет из расчета 20-80 мг/кг массы тела, старше 12 лет назначали дозы, предназначенные для взрослых, по 1-2 г 1 раз в сутки внутримышечно после пробы; раствор 0,4% декса- метазона 0,02-0,16 мг/кг массы тела 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно; иногда раствор 0,4% дексаметазона 0,3 мл с гентамицином 20 мг парабульбарно или субконъюнктивально. На рис. 3-10 (см. вклейку) представлены данные об остроте зрения (ОЗ) детей разного возраста с врожденной и посттравматической катарактой из числа тех, кого удалось обследовать в различные сроки после операции. DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-2-77-81 Не удалось проверить ОЗ у детей в возрасте меньше 3-х лет и с задержкой умственного развития. Причинами низкой ОЗ являлись амблиопия и сопутствующая патология органа зрения (нистагм, частичная атрофия зрительного нерва, патология роговицы и сетчатки). В системе реабилитации детей с врожденными катарактами одно из главных мест принадлежит лечению обскурационной амблиопии. Несмотря на снижение возраста оперируемых детей, она остается одной из основных сопутствующих врожденной катаракте патологий, резко снижающей зрительные функции и требующей активного раннего лечения. Вместе с тем существующие методы лечения амблиопии не могут быть использованы у детей грудного и младшего возраста. После операции лечение амблиопии проводилось общепринятыми методами (окклюзия парного глаза, очковая коррекция для дали и работы вблизи, ла- зерстимуляция, у старших детей тренировки с помощью компьютерных программ и др.). Как видно из рис. 3-6, ОЗ у детей с врожденной катарактой до операции составляла 0,5-0,7 у 4 (1,9%) пациентов, 0,2-0,4 - у 47 (22,5%), 0,02-0,1 - у 87 (41,6%), менее 0,01 - у 36 (17,2%). Через полгода после операции удалось пронаблюдать результаты лечения у 95 (45,4%) пациентов. ОЗ увеличилась до 0,8-1,0 у 7 (7,4%) детей, до 0,5-0,7 - у 15 (15,8%), до 0,2-0,4 - у 42 (44,2%), до 0,02-0,1 - у 22 (23,1%). Через 1 год после операции было обследовано 57 (27,3%) детей. ОЗ повысилась до 0,8-1,0 у 3 (5,3%) детей, до 0,5-0,7 - у 11 (19,3%), до 0,2-0,4 - у 20 (35,1%), до 0,02-0,1 - у 19 (33,3%). Через 1,5-2 года обследовано 48 (23%) детей. ОЗ увеличилась до 0,8-1,0 у 2 (4,2%) детей, до 0,5-0,7 - у 12 (25%), до 0,2-0,4 - у 22 (45,8%), до 0,02-0,1 - у 10 (20,8%). Через 3 года и более изучили результаты лечения у 65 (31,1%) детей. ОЗ 0,8-1,0 была у 8 (12,3%) детей, 0,5-0,7 - у 32 (49,2%), 0,2-0,4 - у 15 (23,1%), 0,02-0,1 - у 6 (9,2%). Как видно из рис. 7-10, ОЗ у детей с посттрав- матической катарактой до операции составляла 0,5-0,7 у 1 (2,3%) пациента, 0,2-0,4 - у 1 ( 2,3%), 0,02-0,1 - у 8 (18,2%), менее 0,01 - у 29 (65,9%). Через полгода после операции удалось пронаблюдать результаты лечения у 25 (56,8%) пациентов. ОЗ увеличилась до 0,8-1,0 у 3 (12%) детей, до 0,5-0,7 - у 4 (16%), до 0,2-0,4 - у 11 (44%), до 0,02-0,1 - у 3 (12%) детей. Через 1 год, 3 года и более после операции изучили результаты лечения 27 (61,3%) детей. ОЗ повысилась до 0,8-1,0 у 1 (3,7%) ребенка, до 0,5-0,7 - у 4 (14,8%), до 0,2-0,4 - у 9 (33,3%), до 0,02-0,1 - у 3 (11,1%) детей. Выраженность послеоперационных воспалительных реакций, анестезиологический риск, развитие вторичной глаукомы оказались выше при проведении операций в первые месяцы жизни ребенка, чем в старших возрастных группах. Поэтому чаще всего в клинике проводили операции детям с врожденной катарактой не ранее 1 года жизни. Исключение составляли случаи полной двухсторонней катаракты, но при этом офтальмохирурги не имплантировали ИОЛ, сразу назначали контактную коррекцию, а в возрасте 3-4 года проводили вторичную имплантацию ИОЛ. У преобладающего большинства детей в послеоперационном периоде появляется фиброз задней капсулы хрусталика, что обусловливает необходимость выполнения его дисцизии. В нашем исследовании в 57% случаев проводилась факоаспирация катаракты с имплантацией ИОЛ и одновременным выполнением ДЗК. При этом отмечали более выраженную послеоперационную воспалительную реакцию, некоторое удлинение времени проведения операции. Тем не менее одновременное выполнение ДЗК позволяло избежать повторных вмешательств, и, соответственно, наркоза. В 26% случаев операция проводилась в 2 этапа: 1-й - факоаспирация катаракты с ИОЛ, 2-й - ДЗК, которая выполнялась через 1 месяц (при выраженном фиброзе задней капсулы) или позже после экстракции катаракты. Заключение Выполнение операции экстракции катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ в капсульный мешок у детей более физиологична, улучшает условия лечения амблиопии и увеличивает количество глаз с более высокими зрительными функциями с данной патологией. При врожденной катаракте острота зрения повысилась до 0,8-1,0 в 12,3% случаев, до 0,5-0,7 - в 49,2%, до 0,2-0,4 - в 23,1%. При посттравматиче- ской катаракте остроту зрения удалось увеличить до 0,8-1,0 в 3,7% случаев, до 0,5-0,7 - в 14,8%, до 0. 2.0,4 - в 33,3%. Использование технологии малых разрезов, ин- тракапсулярная имплантация эластичных моделей ИОЛ являются оптимальными в детском возрасте и позволяют уменьшить воспалительную реакцию в послеоперационном периоде. Долевое участие авторов: Паштаев Н.П. - 15%, Поздеева Н.А. - 15%, Батьков Е.Н. - 10%, Лукин В.П. - 10%, Толмачева Т.Г. - 10%, Никитин В.П. - 10%, Тихонова О.И. - 10%, Шипунов А.А. - 10%, Михайлов Н.О. - 10%. Финансирование. Финансирование исследования и публикации не осуществлялось. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Н. П Паштаев

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России; АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития ЧР

Чебоксарский филиал 428028, Чебоксары, РФ

Надежда Александровна Поздеева

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России; АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития ЧР

Email: npozdeeva@mail.ru
доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России 428028, Чебоксары, РФ

Е. Н Батьков

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Чебоксарский филиал 428028, Чебоксары, РФ

В. П Лукин

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Чебоксарский филиал 428028, Чебоксары, РФ

Т. Г Толмачева

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Чебоксарский филиал 428028, Чебоксары, РФ

В. П Никитин

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Чебоксарский филиал 428028, Чебоксары, РФ

О. И Тихонова

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Чебоксарский филиал 428028, Чебоксары, РФ

А. А Шипунов

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Чебоксарский филиал 428028, Чебоксары, РФ

Н. О Михайлов

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Чебоксарский филиал 428028, Чебоксары, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы