ДИНАМИКА ДЛИНЫ ПЕРЕДНЕЗАДНЕЙ ОСИ ГЛАЗПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ОДНОСТОРОННИХ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ ДЕТЕЙ

Полный текст

Введение. Односторонние врожденные катаракты (ОВК) у детей составляют от 15,0 до 16,0% случаев от числа всех врожденных катаракт (ВК) и характеризуются выраженным клинико-анатомическим и функциональным полиморфизмом. Лечение детей с ОВК наряду с хирургическим этапом включает комплекс мероприятий, направленных на создание условий для восстановления зрения и дальнейшего его развития, что связано в первую очередь с оптимальной коррекцией афакии. Несвоевременная, непостоянная или неполная коррекция афакии может приводить к развитию тяжелой рефракционной амблиопии с необратимыми изменениями зрительного анализатора [1-6]. При ОВК альтернативными являются два метода коррекции афакии: контактная и интраокулярная. Контактная коррекция, несмотря на кажущуюся простоту ее использования, имеет целый ряд недостатков (технические сложности подбора у маленьких детей, перерывы в их ношении из-за потери или повреждения линзы, отсутствие материальных возможностей у родителей и др.), не позволяющих осуществлять постоянную коррекцию в растущем глазу ребенка, что приводит к необратимым изменениям зрительного анализатора. Наиболее физиологичным методом коррекции афакии является имплантация интраокулярных линз (ИОЛ), расчет оптической силы которых в условиях интенсивного роста глаза ребенка имеет свои особенности и базируется на динамике переднезадней оси (ПЗО) глаза. В тоже время изменение длины глаз у детей с артифакией после удаления ОВК недостаточно изучено, динамика роста артифакичных глаз сложна и индивидуальна, немногочисленны исследования в отдаленные сроки наблюдения [7-13]. Таким образом, изучение динамики длины ПЗО глаз после экстракции ОВК с имплантацией ИОЛ на первом году жизни детей является актуальной задачей. Цель работы: проанализировать данные динамики длины ПЗО глаз у детей после экстракции ОВК с интраокулярной коррекцией на первом году жизни в сравнении с парными глазами. Материал и методы. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделе патологии глаз у детей в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. У 77 детей проведен сравнительный анализ результатов обследования глаз с односторонними врожденными катарактами (до и после ранних операций) и парными глазами. Клинические проявления ОВК характеризовались большим разнообразием: по степени помутнения хрусталика (частичные, полные), по локализации помутнения (капсулярные, капсулолентикулярные, лентикулярные), по клинической форме (полные, атипичные, пленчатые, полурассосавшиеся). В 20,8% случаев ВК сочетались с патологическими изменениями формы и строения капсул хрусталика в виде переднего и заднего лентиконуса, атипичных нашлепок различной степени выраженности, локализации, площади распространения. В подавляющем большинстве случаев (90,9%) встречалась сопутствующая патология органа зрения - передний, задний или полный микрофтальм, вторичное (сходящееся, расходящееся или сочетающее с вертикальным) косоглазие, синдром первично персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), нистагм, микрокория, частичная атрофия зрительного нерва или различные их сочетания. На парных глазах исходно отмечались следующие варианты клинической рефракции: эмметропия у 16 (20,8%) детей, миопия слабой степени у 11 (14,3%) детей, миопия средней степени у 1 (1,3%) ребенка, гиперметропия слабой степени у 20 (25,9%) детей и только у 29 (37,7%) детей отмечалась гиперметропическая рефракция средней степени, соответствующая возрасту. Факоаспирацию врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ осуществляли в возрасте 3-4 месяцев (10 глаз), 5-6 месяцев (25 глаз), 7-8 месяцев (17 глаз), 9-11 месяцев (25 глаз). Использовали различные модели эластичных ИОЛ от +17,00 до +30,00 дптр. Оптическую силу ИОЛ определяли по общепринятой формуле SRKII, а величину гипокоррекции имплантируемой ИОЛ - с учетом возраста ребенка, исходной и прогнозируемой после окончания роста глаза длины ПЗО, а также рефракции парного глаза. Для коррекции остаточной аметропии после операции дополнительно назначали контактные линзы или очки, диоптрийность которых уменьшалась с ростом глаза ребенка. Всем пациентам наряду с традиционными методами (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, кератометрия и рефрактометрия на аппарате Retinomax K-Plus 3) проводили ультразвуковую биометрию на аппарате Humphrey A\B-scan system 835 и оценивали динамику длины ПЗО оси глаз в возрасте до 7 лет. Детей младшего возраста и при наличии нистагма обследовали в состоянии медикаментозного сна. Случаев вторичной гипертензии или глаукомы на артифакичных глазах выявлено не было. Оценку полученных результатов проводили с учетом данных обследования до хирургического лечения ОВК (77 детей, 100%) и в различные сроки после операции: в возрасте 1-1 года 11 мес (77 детей, 100%), 2-2 года 11 мес (19 детей, 24,7%), 3-4 года 11 мес (17 детей, 22,1%), 5-6 лет 11 мес (8 детей, 10,4%). Результаты и обсуждение. Длина ПЗО глаз как с ОВК (от 16,0 до 22,6 мм), так и парных глаз (от 17,0 до 22,3 мм) до операции значительно варьировала. Оценка изменения длины ПЗО обоих глаз позволила наметить тенденции роста после хирургического лечения глаз с ОВК по сравнению с парными глазами в различные возрастные периоды (рис. 1, 2). Установлено, что динамика ПЗО глаз, которую оценивали по прибавке ПЗО артифакичного и парного глаза, менялась по-разному (рис. 3). За отставание или опережение в росте артифакичных глаз от парных считали разницу в изменении длины ПЗО между глазами более 0,5 мм. У 77 детей возрасте 1 - 1 год 11 мес была измерена длина ПЗО артифакичных и парных глаз. Из них: • у 42 детей отмечалось соразмерное увеличение длины ПЗО артифакичного и парного глаз; • у 23 детей отмечалось отставание в росте артифакичного глаза от парного; • у 12 детей отмечалось опережение в росте артифакичного глаза в сравнении с парным. Соразмерное увеличение ПЗО артифакичного и парного глаза к возрасту 1 - 1 год 11 мес было отмечено у 42 (54,5%) детей. Из них на момент операции у 18 детей разница ПЗО между глазами с ОВК и парными была соразмерной, у 19 размер ПЗО глаз с ОВК был меньше на 0,6-3,0 мм, у 5 размер ПЗО глаз с ОВК был на 0,7-2,2 мм больше парных. В дальнейшем из этой группы детей в возрасте 3-7 лет были обследованы 19 человек, и отмечено, что у половины (10 чел) рост ПЗО обоих глаз также сохранялся пропорциональным к предшкольному возрасту. У 5 детей стало отмечаться опережение в росте артифакичного глаза по сравнению с парным: разница ПЗО варьировала в пределах 1,1-2,2 мм. У 4 детей, наоборот, артифакичные глаза начали отставать в росте от парного глаза, что привело к увеличению разницы длины ПЗО от 0,6 до 2,0 мм. Отставание артифакичного глаза в росте от парного к возрасту 1 - 1 год 11 мес отмечалось у 23 (29,9%) детей. Изначально у 9 детей длина ПЗО артифакичного и парного глаза была соразмерной, у 11 длина ПЗО глаз с ОВК была меньше на 0,6-3,0 мм, а у 3 - больше на 1,1-1,7 мм. Из обследованных 23 детей в 86,9% случаев (на 20 артифакичных глазах) имелась выраженная сопутствующая патология в виде микрофтальма 2-й степени, синдрома ППГСТ, а у 3 детей некоторое отставание в росте артифакичных глаз было за счет большего увеличения длины парного глаза (до 2,7 мм). В дальнейшие возрастные периоды были обследованы 8 пациентов из этой группы, из них у 3 детей сохранялась тенденция к отставанию в росте артифакичных глаз до 1,5 мм, у 4 детей скорость роста на обоих глазах сохранялась одинаковой, у 1 ребенка отмечалось значительное опережение в росте артифакичного глаза (на 1,8 мм), в результате чего размер ПЗО обоих глаз стал соразмерным. Опережение в росте артифакичного глаза от парного к возрасту 1 - 1 год 11 мес отмечалось у 12 (15,6%) детей. Из них изначально у 7 детей разница ПЗО глаз была соразмерной, у 4 размер ПЗО глаз с ОВК был меньше на 1,3-1,9 мм, у 1 ребенка - больше на 0,6 мм. В дальнейшие возрастные периоды были обследованы 3 пациента из этой группы детей, из них у 2 детей в возрасте 3-7 лет сохранялась тенденция опережения в росте артифакичного глаза с увеличением разницы длины ПЗО до 2,4-2,8 мм, а у 1 ребенка отмечался соразмерный рост обоих глаз к 3-5 годам и разница между длиной ПЗО обоих глаз составляла 1,1 мм. Заключение Результаты ретроспективных исследований показали вариабельность динамики изменения длины ПЗО глаз после ранней хирургии односторонних врожденных катаракт в сравнении с парными глазами. У детей с ОВК тенденция сохранения соразмерного роста артифакичного и парного глаз в первые 2 года жизни имелась лишь у половины (54,3%) детей. В остальных случаях глаза с ОВК после операции начинали или отставать (29,9%) или превышать длину парных глаз (15,6%). В зависимости от исходного соотношения длины ПЗО между глазами тенденции были различны. Глаза детей с ОВК, имеющие до операции одинаковые размеры ПЗО в сравнении с парными глазами (34 ребенка), после операции в 18 случаях сохраняли соразмерное соотношение длины ПЗО, в 9 случаях было отмечено отставание в росте на 0,6-2,0 мм артифакичных глаз от парных и изменение разницы длины ПЗО глаз на 0,6-2,2 мм, в 7 случаях - опережение в росте на 0,8-2,1 мм и изменение разницы длины ПЗО глаз на 0,6-2,1 мм. Глаза детей с ОВК, имеющие малые размеры ПЗО до операции (34 ребенка), после хирургического вмешательства в 19 случаях сохраняли соразмерный рост длины ПЗО и разницу между глазами 0,8-3,3 мм, в 11 случаях было отмечено отставание в росте на 0,6-1,7 мм артифакичных глаз от парных и увеличение разницы длины ПЗО глаз на 1,2-3,7 мм, в 4 случаях - опережение в росте на 0,6-1,6 мм и сокращение разницы длины ПЗО на 0,3-0,9 мм. Глаза детей с ОВК, имеющие большие размеры ПЗО до операции (9 детей), после хирургического вмешательства в 5 случаях сохраняли соразмерный рост длины ПЗО и разницу между глазами 0,8-2,3 мм, в 3 случаях было отмечено отставание в росте на 0,7-1,3 мм артифакичных глаз от парных и разница длины ПЗО между глазами стала соразмерной, в 1 случае - опережение в росте на 1,5 мм и увеличение разницы длины ПЗО на 2,1 мм. При обследовании 30 детей в дальнейшие возрастные периоды (3-7 лет) отмечали увеличение числа артифакичных глаз с величиной ПЗО, превышающей парные глаза на 1,1-3,6 мм (9 детей, 30,0%), и уменьшение числа артифакичных глаз с длиной ПЗО соразмерной с длиной парных глаз (10 детей, 33,3%); количество артифакичных глаз с величиной ПЗО меньше парных глаз (на 0,6-2,0 мм) в процентном соотношении изменилось незначительно (11 детей, 36,7%). Соразмерная длина глаз в динамики отмечалась из 10 детей у 7 при исходно одинаковом размере ПЗО между глазами и с сохранением после операции соразмерного роста глаз; у 1 ребенка при исходно меньшем размере ПЗО (на 1,0 мм) с последующим отставанием в росте (на 1,1 мм) к 2 годам, а затем опережением (на 1,8 мм); у 2 детей при исходно большем размере ПЗО (на 1,1-1,3 мм) и с сохранением после операции отставания в росте артифакичных глаз. Большая длина артифакичных глаз в динамике отмечалась из 9 детей у 6 при исходно одинаковом размере ПЗО между глазами и с сохранением после операции соразмерного роста, у 3 - при исходно большем размере ПЗО. Меньшая длина артифакичных глаз в динамики отмечалась из 11 детей у 7 при исходно одинаковом размере ПЗО между глазами, у 4 - при исходно меньшем размере ПЗО. Такие различные тенденции роста артифакичных глаз после операции могли быть связаны с большей зрительной нагрузкой на близком расстоянии, которая начинается в этом возрасте, отсутствием правильно подобранной очковой или контактной коррекции и регулярности ее использования, лечением амблиопии и длительностью окклюзии парного глаза, а также, в ряде случаев, более тяжелой сопутствующей патологией глаза с ОВК. Выявленные различные тенденции изменения ПЗО глаз после факоаспирации односторонних врожденных катаракт с имплантацией интраокулярных линз на 1-м году жизни ребенка требуют дальнейшего изучения и указывают на необходимость регулярного динамического наблюдения детей с целью уточнения рефракции и назначения соответствующей необходимой коррекции аметропии.

Об авторах

Л. А Катаргина

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

105062, Москва, РФ

Татьяна Борисовна Круглова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Email: krugtb@yandex.ru
доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, 105062, Москва 105062, Москва, РФ

Н. С Егиян

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

105062, Москва, РФ

О. Б Трифонова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

105062, Москва, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы