ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ C РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА НА МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ

Полный текст

Введение. Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое вазопролиферативное заболевание сетчатки, которое является доминирующей проблемой неонатальной офтальмологии во всем мире. Несмотря на значительные достижения в понимании этиопатогенеза, методах диагностики и лечения данного заболевания, не всегда удается предотвратить развитие терминальных стадий, следствием которых является грубое нарушение зрительных функций и инвалидизация по зрению с раннего детства. Так, согласно данным проф. Е.С. Либман, в России данное заболевание является ведущим в нозологической структуре детской инвалидности (16-29,6%) [1-3]. В условиях перехода РФ в 2012 году на международные критерии живорождения - масса тела (МТ) при рождении от 500 г и гестационный возраст (ГВ) от 22 нед - увеличивается риск развития тяжелых стадий заболевания, в связи с чем совершенствование организационных, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение удельного веса слепоты и слабовидения в результате РН, является актуальной проблемой здравоохранения и важнейшей задачей специалистов различного профиля: акушеров-гинекологов, реаниматологов, неонатологов, офтальмологов стационаров и кабинетов амбулаторного приема, организаторов здравоохранения. Челябинская область является крупным промышленным регионом РФ, занимающим 9-е место по численности населения - 3 500 700 человек (по данным на 2016). Детское население составляет 570 700 человек (16,3%) и ежегодно увеличивается [4]. Выхаживание недоношенных детей осуществляется в четырех городах области, что в сочетании с большой общей площадью (88,5 км²) и протяженностью региона (с севера на юг 490 км, с запада на восток 400 км) определило необходимость разработки и внедрения эффективной модели оказания офтальмологической помощи недоношенным детям. Целью данного исследования явилось совершенствование офтальмологической помощи детям с РН в Челябинской области на основе создания модели и анализа показателей ее работы в условиях перехода на международные критерии живорождения. Материал и методы. Оказание офтальмологической помощи недоношенным младенцам в Челябинской области стало возможным после организации в 2008 году на базе многопрофильного медицинского учреждения ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ЧОДКБ) офтальмологического отделения, оснащенного в полном соответствии с порядком оказания медицинской помощи детям при заболевании глаз, в том числе РН. Многопрофильность учреждения с наличием специализированной неонатологической и анестезиологической служб, отделений реанимации и патологии новорожденных с палатами интенсивной терапии позволяет оказывать необходимую помощь на различных этапах выхаживания, обеспечивать анестезиологическое пособие во время оперативных вмешательств, а также вести адекватное наблюдение за соматическим состоянием ребенка в послеоперационном периоде. Все вышеперечисленное создало условия для осуществления помощи младенцам с РН на самом высоком уровне. В сотрудничестве с кафедрой офтальмологии факультета постдипломного образования ГБУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» был разработан приказ № 104 (от 02.02.2010 г.) Министерства здравоохранения Челябинской области, регламентирующий этапность оказания консультативно-диагностической и лечебной офтальмологической помощи недоношенным детям в регионе. Согласно региональному, а в дальнейшем и федеральному приказу о порядке оказания помощи детям при заболеваниях глаз № 442н, первичный офтальмологический скрининг состояния глазного дна осуществлялся непосредственно в отделениях реанимации или палатах интенсивной терапии методом бинокулярной офтальмоскопии с помощью налобного офтальмоскопа либо обратной офтальмоскопии с использованием широкоугольных линз 22 и 28 дптр. Дальнейший мониторинг проводился централизовано в условиях офтальмологического отделения на ретинальной педиатрической камере RetCam II в сроки, установленные общепринятыми рекомендациями [5]. При выявлении показаний к лазерной коагуляции (ЛК) сетчатки, согласно федеральным клиническим рекомендациям [5], лечение проводилось в течение 72 часов с применением лазерного аппарата «Ellex Integre» (США), длина волны 532 нм. Лазерхирургическое лечение выполнялось методом прямой контактной транспупиллярной ЛК аваскулярных зон сетчатки под севофлюрановым ларингеально-масочным наркозом в положении ребенка на боку с использованием линзы Майнстера. Для оценки эффективности модели оказания офтальмологической помощи недоношенным на базе многопрофильного учреждения в условиях перехода РФ на международные критерии живорождения проанализированы следующие статистические показатели: частота развития РН в группе риска, частота развития пороговых и терминальных стадий, а также задней агрессивной РН (ЗАРН), заболеваемость с учетом степени недоношенности. Группу риска по РН составляли дети с ГВ при рождении менее 35 недель и МТ менее 2500 г. Исследование проведено в 2-х группах: исследуемая группа I (ИГ I) - 2109 детей, родившихся в период 2009-2011 гг.; исследуемая группа II (ИГ II) - 2740 детей, родившихся в период 2012-2015 гг. Средний ГВ и МТ при рождении младенцев ИГ I составили 30,9±2,4 недели и 1567±402 г соответственно, ИГ II - 30,7±2,3 недели и 1518±394 г (р > 0,05). Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (σ), также методом расчета непараметрического критерия Фишера сравнения процентных долей, критерия Стьюдента при нормальном распределении признака. Нормальность распределения была исследована с помощью Х-квадрата Пирсона (χ²). Обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерной статистической программы STATISTICA версия 6.0. Результаты. В соответствии с целью исследования нами был проведен анализ работы отделения по выявлению и лечению активной РН за два учетных периода с 2009 по 2011 гг. и с 2012 по 2015 гг. Полученные результаты представлены в таблице. Согласно представленным в таблице данным, с 2012 года частота встречаемости активных стадий заболевания уменьшилась на 3,0% (р < 0,05) и за весь период наблюдения составила 36,4%. В тоже время количество пациентов с пороговыми стадиями выросло на 4,8% (p < 0,05). Отмечалось статистически значимое снижение средней массы тела при рождении у детей с тяжелыми стадиями РН после перехода на международные критерии живорождения с 1293±346 г в ИГ I до 1034±305 г в ИГ II. Средний постконцептуальный возраст (ПКВ) на момент проведения ЛК в группах составил 36,7±1,7 недель. ЗАРН в ИГ I развилась у 42 детей, что составило 5,2% от числа заболевших младенцев, в ИГ II - у 66 (6,7%) детей и не имела статистически значимых различий (р > 0,05). Общеизвестно, что частота развития активной РН тесно коррелирует со степенью недоношенности младенцев. Мы провели сравнительный анализ частоты встречаемости РН и характера ее течения между группами исследования с учетом степени недоношенности (рис. 1). Согласно данным, представленным на рис. 1, частота диагностирования РН ожидаемо увеличивалась по мере уменьшения ГВ и массы тела при рождении, достигая 71,0-71,6% у детей с IV степенью недоношенности. Абсолютное число младенцев данной группы увеличилось за период наблюдения более чем в 1,5 раза, при этом, очевидно, что именно данная группа пациентов представляет наибольшую угрозу по развитию тяжелых стадий заболевания. Анализ характера течения РН среди экстремально недоношенных детей выявил значимое увеличение частоты пороговых стадий с 39,5% в ИГ I до 48,7% в ИГ II (p < 0,05), а также тенденцию к увеличению доли ЗАРН с 9,2% до 13,1% (р > 0,05). Обращает на себя внимание выявление различных стадий болезни у детей с массой тела более 2000 г при рождении, включая 2 случая развития пороговой РН. Положительным моментом является снижение заболеваемости РН у детей со II и III степенями недоношенности. Основным критерием эффективности работы офтальмологической службы является показатель первичной инвалидизации по зрению в результате РН, о котором свидетельствует частота развития терминальных стадий, показатели которой представлены на рис. 2. Согласно данным, представленным на рис. 2, за период работы с 2009 по 2015 гг. наблюдалась уверенная тенденция к снижению частоты развития IV и V стадий РН, в результате удалось добиться достоверного снижения количества детей с грубыми изменениями сетчатки с 3,7% (9 пациентов) в 2009 году до 1,2% (3 пациента) в 2015 году (р < 0,05). Обобщая данные по частоте развития различных стадий РН и эффективности проводимого лазерхирургического лечения, стоит сказать, что к моменту открытия отделения в 2008 году на диспансерном учете состояло 105 пациентов с последствиями РН. Анализ диспансерных карт показал, что к категории слепых и слабовидящих относились 24 (22,9%) ребенка. За период работы офтальмологического отделения удалось добиться значительного снижения удельного веса слепоты и слабовидения в результате РН среди диспансерной группы пациентов до 5,1% (р < 0,05). Обсуждение. На сегодняшний день общепризнано, что частота развития и тяжесть течения РН отражает уровень оказания неонатальной помощи детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела в конкретном регионе, городе или медицинском учреждении [6, 7]. В свою очередь исходы заболевания в большей степени зависят от эффективности системы офтальмологического скрининга и лечения «пороговых» стадий. Преимущество представленной модели организации офтальмологической помощи недоношенным детям в Челябинской области заключается в возможности осуществлять эффективный скрининг и мониторинг состояния глазного дна, проводить своевременное лечение РН при параллельном адекватном наблюдении за соматическим состоянием ребенка квалифицированными врачами анестезиологами и неонаталогами. Анализ эффективности работы за семилетний период демонстрирует положительные сдвиги в структуре заболеваемости РН. За период с 2009 по 2015 гг. частота выявления РН у детей группы риска в регионе составила 36,4%. Данный показатель соответствует среднему по стране, который колеблется от 6,9 до 43,9% [7-11], и имеет тенденцию к снижению. Пороговые стадии заболевания развились у четверти пациентов (26,7%). В конечном итоге, несмотря на увеличение количества выживших экстремально недоношенных детей, удалось добиться снижения инвалидизации по зрению среди пациентов диспансерной группы в 4,5 раза. Безусловно, не все проблемы решены, одной из главных является большая протяженность территории области с наличием отдаленных населенных пунктов, что в ряде случаев являлось причиной позднего обращения пациентов за специализированной помощью. В данных условиях работа по профилактике слепоты и слабовидения в результате РН должна начинаться задолго до офтальмологического осмотра. Ключевая роль здесь принадлежит акушерам-гинекологам, осуществляющим наблюдение и отбор беременных в группы риска по преждевременным родам, своевременное направление их в перинатальные центры 3-го уровня, а также неонатологам, осуществляющим выхаживание недоношенных младенцев [7, 12]. Важной составляющей частью профилактики является информирование родителей о существующем риске поражения органа зрения даже после выписки из стационара и необходимости наблюдения у офтальмолога в рекомендованные сроки. Вариантом решения проблемы отдаленных территорий может стать создание мобильных бригад с переносной лазерной установкой, выезжающих в медучреждение, где в данный момент находится недоношенный, что позволит исключить риски, связанные с его транспортировкой. Наличие в ЧОДКБ офтальмологического лазера «EllexLio 532 нм”, интегрированного в налобный офтальмоскоп создает предпосылки для оптимизации работы по совершенствованию помощи детям с РН в отдаленных населенных пунктах. Актуальным аспектом в современных условиях является неуклонное увеличение числа многоплодных беременностей и родов, что обусловлено бурным развитием репродуктивных технологий. По данным наших исследований [13], недоношенные близнецы составляют группу высокого риска по развитию тяжелых стадий РН за счет большей незрелости и соматической отягощенности, и, как следствие, требуют повышенного внимания со стороны неонатологов и офтальмологов. Вероятно, что в условиях снижения репродуктивного потенциала населения и широкого внедрения экстракорпорального оплодотворения, проблема РН у близнецов будет приобретать все большее значение. Важным звеном в работе по профилактике слепоты и слабовидения в результате РН является качественное диспансерное наблюдение пациентов в кабинетах катамнеза с целью своевременного выявления и коррекции поздних осложнений рубцового периода, прежде всего отслойки сетчатки и аномалий рефракции. Заключение Таким образом, представленная модель организации офтальмологической помощи недоношенным детям (на примере Челябинской области) доказала свою высокую эффективность и позволила снизить удельный вес слепоты и слабовидения в результате РН в 4,5 раза. Представленные результаты могут способствовать совершенствованию стратегии скрининга, мониторинга и лечения РН, что позволит сохранять зрение большему числу недоношенных младенцев. Долевое участие авторов: Панова И.Е. - 25,0%, Киреева Г.Н. - 25,0%, Червоняк И.А. - 25,0%, Тагиева Е.П. - 25,0%.

Об авторах

И. Е Панова

СПб филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

192283, Санкт-Петербург, РФ

Г. Н Киреева

ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»

454092, Челябинск, РФ

Ирина Александровна Червоняк

ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»

Email: chervonyak irina@mail.ru
кандидат медицинских наук, врач офтальмолог отделения офтальмологии ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», 454092, Челябинск. 454092, Челябинск, РФ

Е. П Тагиева

ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»

454092, Челябинск, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы