ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕЙ ОСИ ГЛАЗА У ДЕТЕЙ С ГИПЕРМЕТРОПИЕЙ ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОГО IN SITU КЕРАТОМИЛЕЗА С ФЕМТОЛАЗЕРНЫМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ: 3 ГОДА НАБЛЮДЕНИЙ
- Авторы: Куликова И.Л1, Паштаев Н.П1,2,3, Гаглоева А.В.1, Шленская О.В1, Чапурин Н.В1
-
Учреждения:
- Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
- ГАУ ДПО Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской Республики
- ФГБУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
- Выпуск: Том 13, № 1 (2018)
- Страницы: 31-37
- Раздел: Статьи
- Статья опубликована: 15.03.2018
- URL: https://ruspoj.com/1993-1859/article/view/39587
- DOI: https://doi.org/10.18821/1993-1859-2018-13-1-31-37
- ID: 39587
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Введение. Коррекция врожденных рефракционных нарушений у детей, осложнённых амблиопией, является актуальной медицинской и социальной проблемой. Как известно, важнейшими факторами, влияющими на рефрактогенез, являются биометрические показатели глаза, в том числе передне-задняя ось глазного яблока (ПЗО). Нарушение соотношения между этими показателями является причиной возникновения аметропии. Ежегодно инвалидность по зрению в РФ устанавливают более чем у 4000 детей, а у 21% инвалидов по зрению зрительные расстройства возникают в детском возрасте [1]. Распространенность глазной патологии у детей и подростков на 23% превышает показатели распространенности среди взрослого населения, составляя 1 316 760 на 100 тыс. детского населения, и имеет стойкую тенденцию к росту [2]. По данным Аветисова Э.С. и соавт. [3] и Подвигина Н.Ф. и соавт.[4], распространённость различных видов амблиопии среди дошкольников достигает 6%, а у детей школьного возраста составляет 2-3%, при этом рефракционная и анизометропическая амблиопия встречается у 2,3% детей. Одно из ведущих мест среди аномалий рефракции у детей, приводящих к развитию амблиопии, принадлежит гиперметропии [1]. В детском и юношеском возрасте гиперметропия является преобладающим видом рефракции. Среди детей в возрасте до 10 лет она встречается в 57,8% случаев, до 15 лет - в 45,1% случаев [5]. Среди 300 обследованных детей гиперметропическая амблиопия обнаружена в 54,3% случаев, при этом острота зрения с коррекцией 0,1 и ниже при гиперметропии отмечена в 64,6% случаев у анизометропов. В настоящее время по медицинским показаниям применяются рефракционные операции при неэффективности традиционных консервативных методов лечения сложных рефракционных нарушений у детей [6]. Целью операции является уменьшение степени анизометропии, создание рефракционного баланса с ведущим глазом, условий для лечения амблиопии и развития бинокулярных функций. При этом следует отметить, что в отдалённом периоде после рефракционной операции имеется изменение рефракционного результата в сравнении с первоначальным, так как с ростом ребёнка изменяется длина ПЗО. Другие публикации об изменении ПЗО у детей в отдаленном периоде после рефракционных операций нами не обнаружены. Представленный материал - это наше первое исследование динамики ПЗО через 3 года после лазерного in situ кератомилеза с фемтолазерным сопровождением (Фемто-ЛАСИК). Цель: провести анализ изменения ПЗО у детей и подростков с гиперметропией и анизометропией через 3 года после Фемто-ЛАСИК. Материал и методы. В исследование вошли 33 пациента (66 глаз) в возрасте от 5 до 16 лет. Всем детям и подросткам в дооперационном периоде были проведены стандартные методы обследования в условиях медикаментозной циплоплегии (0,5% раствор тропикамида или мидримакса с 0,8% раствором тропикамида). Исследование ПЗО выполняли на ИОЛ-Мастере (Carl Zeiss, Meditec AG, Германия), измерение рефракции - на автокераторефрактометре (RC-5000 Tomey, Япония). Обследования выполняли не менее 3-х раз, затем вычисляли среднее значение для статистической обработки. Для корректного подсчета средней остроты зрения использовали геометрическое среднее (по LogMAR). Поскольку стандартные проекторы и фороптеры, использованные нами, спроектированы так, что размеры букв в каждой линии следуют в арифметической прогрессии, для объективных данных средней остроты зрения использовали геометрическое среднее, в этом случае все показатели остроты зрения преобразовывали в LogMar, затем обратно - в привычные для нас единицы (decimal). В зависимости от исходных рефракционных данных, пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 12 пациентов в возрасте от 7 до 14 лет (в среднем 12,4 ± 3,14 лет) с гиперметропией слабой и средней степени со средним сферическим эквивалентом рефракции (СЭ) до +5,00 дптр. Во 2-ю группу включили 21 пациента в возрасте от 5 до 16 лет (в среднем 12,2 ± 3,2 лет) с гиперметропией высокой степени и СЭ +5,00 дптр и более. Операция была проведена на худшем глазу после отсутствия положительных результатов от проведённых консервативных методов лечения анизометропической амблиопии в течение 6-12 месяцев. Операцию Фемто-ЛАСИК выполняли с помощью фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц (АМО, США) и эксимерного лазера «Микроскан» 500 Гц (ЦФП, Троицк, Россия). Расчет рефракционного эффекта выполняли индивидуально в каждом случае по данным рефракции в условиях циклоплегии и с учетом степени анизометропии. Через 3 месяца после операции всем пациентам проводили курсы консервативного лечения амблиопии 2 раза в год. Через 9-12 месяцев после операции назначали очковую коррекцию на оперированный глаз, если это было необходимо. Все исследования были выполнены после подписания родителями пациентов информированного согласия и в соответствии с этическими нормами Хельсинской Декларации. Все родители дали согласие на лазерную операцию, на последующее динамическое наблюдение и обследование детей. Критерием исключения являлось наличие тяжелых соматических и глазных заболеваний. Был проведён анализ данных ПЗО до и через 3 года после операции. Статистический анализ результатов исследования был выполнен с применением компьютерной программы Statistica 10. Учитывая малое количество выборки в группах, использованы показатели описательной статистики: количество наблюдений (n), медиана (Ме), границы варьирования изучаемой совокупности в пределах от нижнего и верхнего квартилей (Р25-Р75), достоверность оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни (рm-u) для независимых групп и Вилкоксона (рw) для сопряженных групп. Различия между выборками считали достоверными при рm-u, рw < 0,05. Результаты. Осложнений во время и после операций у пациентов не было. В послеоперационном периоде применяли стандартные схемы медикаментозного лечения. До операции у пациентов в 1-й группе на амблиопичном худшем глазу среднее значение ПЗО составляло 21,85 мм, среднее значение СЭ +3,69 дптр, среднее значение сферического компонента рефракции (sph) +4,16 {+2,75; +7,95}, среднее значение цилиндрического компонента рефракции (cyl) -1,58 {-5,25; 0,00}. На парном ведущем глазу среднее значение ПЗО равнялось 22,38 мм, СЭ +1,50 дптр, sph +1,79 дптр {+0,25; +3,25}, cyl -0,56 дптр {-1,5; -0,25}. Анизометропия по СЭ в среднем была 1,50 дптр {1,75; 2,13}, некорригированная острота зрения (НКОЗ) амблиопичного глаза - в среднем 0,15 (по LogMAR -0,82), корригированная острота зрения (КОЗ) 0,37 (по LogMAR -0,43). У пациентов 2-й группы на амблиопичном глазу среднее значение ПЗО составляло 21,23 мм, СЭ - +5,88 дптр, sph +6,07 дптр {+5,00; +7,50}, cyl -0,66 дптр {-3,50; 0,00}. На парном ведущем глазу среднее значение ПЗО было 22,41 мм, СЭ +2,00 дптр, sph +2,50 дптр {+0,50; +6,50}, cyl -0,50 дптр {-2,00; 0,00}. Анизометропия по СЭ в среднем была 3,88 дптр {2,00; 3,50}, НКОЗ амблиопичного глаза - в среднем 0,12 (по LogMAR -0,92), КОЗ - 0,18 (по LogMAR -0,74). У пациентов обеих групп показатели КОЗ ведущего глаза были близки к 1,00. Через 3 месяца после Фемто-ЛАСИК у пациентов 1-й группы среднее значение СЭ составляло -0,40 дптр, sph +1,0 дптр {-0,25; +3,00}, cyl -1,19 дптр {-3,00; +0,25}. Данные НКОЗ в среднем были 0,29 {0,15; 0,50}, КОЗ - 0,46 {0,25; 0,70}. У детей во 2-й группе среднее значение СЭ оставило 0,46 дптр, sph +1,14 дптр {-3,50; +2,75}, cyl -1,35 дптр {-2,50; -0,50}, НКОЗ оперированного глаза - 0,23 {0,10; 0,50} (по LogMAR -0,63), КОЗ оперированного глаза - 0,35 {-0,10; 0,70} (по LogMAR -0,45). Через 3 года после операции Фемто-ЛАСИК у детей 1-й группы ПЗО на оперированном глазу составляла в среднем 22,41 мм, среднее значение СЭ +0,25 дптр, среднее значение sph +0,65 дптр {-0,50; +1,50}, cyl -1,33 дптр {-2,50; -0,50}. На парном ведущем глазу среднее значение ПЗО - 23,47 мм, СЭ +0,81 дптр, sph +0,87 дптр {-1,50; +3,00}, cyl -0,62 дптр {-1,00; -0,25}. Анизометропия по СЭ в среднем составляла 0,81 дптр и уменьшилась на 0,69 дптр по сравнению с исходными данными. НКОЗ оперированного глаза была в среднем 0,45 (по LogMAR -0,34), КОЗ - 0,65 (по LogMAR -0,18). У детей 2-й группы ПЗО оперированного глаза в среднем была 21,52 мм, СЭ +0,25 дптр, sph +1,86 дптр {-0,75; +3,00}, cyl -1,60 дптр {-3,00; -0,25}. На парном ведущем глазу среднее значение ПЗО было 23,32 мм, СЭ +0,62 дптр, sph +1,40 дптр {-0,75; +3,00}, cyl -0,51 {-2,25; -0,25}. Анизометропия по СЭ в среднем составляла 0,62 дптр и изменилась на 3,26 дптр по отношению к исходным данным. НКОЗ оперированного глаза в среднем -0,40 (по LogMAR -0,39), КОЗ оперированного глаза - 0,50 (по LogMAR -0,30). Сравнительные данные между группами по НКОЗ до и после операции, КОЗ после операции были статистически незначимы, кроме КОЗ до операции (рm-u = 0,01). Следовательно, через 3 года после операции Фемто-ЛАСИК у детей в 1-й группе ПЗО на оперированном глазу увеличилась в среднем на 0,41 мм, на парном глазу - на 0,92 мм (от 0,71 до 1,25), во 2-й увеличилась в среднем на 0,29 мм, на парном глазу - на 0,97 мм. При этом ПЗО неоперированного глаза у пациентов обеих групп изменилась статистически значимо больше, чем на оперированном глазу. А именно, в 1-й группе ПЗО парного глаза - на 0,92 мм, во 2-й - на 0,97 мм. Разница в исходных данных по ПЗО оперируемого глаза между группами была статистически незначимой. Через 3 года после операции разница в данных ПЗО между группами стала статистически значимой. Сравнительные данные между группами по ПЗО парного глаза как до, так и через 3 года после операции были статистически незначимы. Данные ПЗО оперированного глаза у пациентов обеих групп до и через 3 года после Фемто-ЛАСИК представлены в табл. 1 и на рисунке. Данные ПЗО парного глаза у пациентов обеих групп до и через 3 года представлены в табл. 2. Данные по изменению СЭ рефракции оперированного и парного глаза, остроты зрения у пациентов обеих групп представлены в табл. 3-5. Обсуждение. Как известно, глаз ребёнка достигает 90% от размеров глаза взрослого к возрасту 4-х лет, в норме к 6-8 годам он становится эмметропичным [7]. До сих пор нет единого мнения о том, как растёт детский глаз по мере роста ребенка. Управляется ли этот процесс генетическими факторами или на него влияют факторы внешней среды? Согласно утверждению Katuzny B.J. и соавт. [8], у эмметропов глаз растёт до 12, у гиперметропов - до 11, у миопов - до 14 лет. Проанализировав данные ПЗО до операции, мы обнаружили, что у детей с рефракцией на парном глазу, близкой к эмметропической, ПЗО составляла в среднем 22,38 мм. И это согласуется с публикациями ряда авторов [9]. Они отмечают, что среднее значение ПЗО у детей в возрасте 10 лет с эмметропичной рефракцией было у девочек 21,93 ± 0,67 мм, у мальчиков - 22,28 ± 0,5 мм. Согласно исследованию Gul A. и соавт. [10], ПЗО глаза при эмметропии достигает к 10 годам жизни ребенка в среднем 22, 66 мм. Как уже отмечалось, ПЗО при гиперметропии высокой степени, как правило, не изменяется, так как избыточное формирование поперечных связей в коллагеновых структурах гиперметропичного глаза может оказывать тормозящее действие на процесс эмметропизации [11]. Нами был проведён предварительный анализ изменения ПЗО у детей после Фемто-ЛАСИК с периодом наблюдения 1 год [12]. ПЗО у детей в младшей возрастной группе в возрасте от 5 до 8 лет с исходной гиперметропией по СЭ до +5,00 дптр составила 22,22 ± 0,18 мм, а с исходной гиперметропией по СЭ до +9,75 дптр - 20,91 ± 0,84 мм. ПЗО у детей в старшей возрастной группе в возрасте с 9 до 11 лет с исходной гиперметропией по СЭ до +5,0 дптр составило 22,22 ± 0,19 мм и исходной гиперметропией по СЭ до +9,75 дптр - 21,00 ± 0,32 мм. Через 1 год отмечена несколько большая динамика изменения ПЗО у детей в старшей возрастной группе - в среднем на 0,23 ± 0,26 мм при исходной гиперметропии средней степени и на 0,32 ± 0,25 мм при исходной гиперметропии высокой степени. По данным настоящего исследования, наименьшее увеличение ПЗО было отмечено нами у детей во 2-й группе - на -0,29 мм. При этом среднее значение СЭ оперированного глаза составило +0,25 дптр при исходных данных рефракции по среднему значению СЭ +5,88 дптр. Отсутствие выраженного регресса у пациентов 2-й группы мы связываем с использованием большой оптической зоной абляции - 6,5-6,8 мм. По данным публикаций, для эксимерлазерной коррекции гиперметропии более +4,00 дптр характерно наличие регресса рефракционного результата, меньшая предсказуемость и стабильность эффекта [13]. Однако последние работы подтверждают, что использование больших зон воздействия значительно снижает степень регресса и увеличивает эффективность операции [14]. Следует также отметить, что во 2-ю группу настоящего исследования вошли пациенты с большим разбросом данных по возрасту (от 5 до 16 лет). Для уточнения полученных рефракционных данных мы представили, помимо СЭ рефракции, показатели сферического и цилиндрического компонентов рефракции. Рефракционный эффект составил в среднем +3,51 дптр у пациентов 1-й группы и +4,14 дптр в 2-й. Стабилизация рефракции после формирования сложного профиля гиперметропической абляции и связанного с ней ремоделирования хирургически изменённой роговицы проходила у детей в течение 6-12 месяцев. На этот процесс оказывают влияние и возрастные особенности детской роговицы, а именно большее содержание в ней воды, меньшее количество коллагена по сравнению с взрослыми и характерное снижение модуля Юнга [15]. Как правило, в течение первых 3-6 месяцев после Фемто-ЛАСИК определялась временная миопическая рефракция прооперированного глаза, что и отражено в представленных нами данных. Следует также отметить, что технология Фемто-ЛАСИК с применением больших зон абляции позволяет получить при определённых условиях рефракционный эффект у подростков с исходной гиперметропией высокой степени до +6,5 дптр (в среднем +5,3 ± 0,08 дптр), что позволило рекомендовать использование этой технологии для коррекции гиперметропия до +7,0 дптр [16]. В целом процесс стабилизации рефракции в течение 1 года после Фемто-ЛАСИК и функциональные результаты, полученные в настоящем исследовании, сопоставимы с данными публикаций других авторов [17]. Таким образом, вопреки общепринятому мнению об отсутствии роста ПЗО у детей с гиперметропией высокой степени, ПЗО у пациентов 2-й группы с исходной гиперметропией от +4,0 до +8,38 дптр увеличилась за 3 года на 0,29 мм при данных СЭ оперированного глаза к этому сроку в среднем +0,25 дптр (от -1,25 до +0,75). Рефракционная операция, изменяя исходную рефракцию гиперметропичного глаза, влияет на изменение ПЗО глаза. Анализ отдаленных результатов рефракционной операции и ее влияния на увеличение ПЗО является очень важным для оценки целесообразности, эффективности и безопасности рефракционной хирургии у детей. Дальнейшие исследования по данной теме будут продолжены. Заключение 1. Через 3 года после гиперметропического Фемто-ЛАСИК наименьший рост передне-задней оси глаза на 0,29 мм диагностирован у детей с гиперметропией +5,0 дптр и более, у детей с гиперметропией менее +5,0 дптр она увеличилась на 0,41 мм. 2. Изменение рефракции амблиопичного глаза с исходной гиперметропией средней и высокой степени после выполнения рефракционной операции приводит к изменению передне-задней оси глаза по мере роста ребёнка, что необходимо учитывать при планировании эффекта операции.Об авторах
И. Л Куликова
Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России428028, Чебоксары, РФ
Н. П Паштаев
Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; ГАУ ДПО Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской Республики; ФГБУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»428028, Чебоксары, РФ; 428032, Чебоксары, РФ; 428010 Чебоксары, РФ
Анастасия Владимировна Гаглоева
Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Email: nastusha_j86@mail.ru
врач-офтальмолог отдела лечебного контроля, Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 428028, Россия, Чебоксары 428028, Чебоксары, РФ
О. В Шленская
Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России428028, Чебоксары, РФ
Н. В Чапурин
Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России428028, Чебоксары, РФ
Список литературы
- Аветисов С.Э., Егорова Е.А., Мошетова Л.К., Нероев В.В., Тахчиди Х.П. (ред.). Офтальмология: национальное руководство. М: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 22-3.
- Катаргина Л.А., Михайлова Л.А. Состояние детской офтальмологической службы в Российской Федерации (2012-2013 гг.). Рос. педиатр. офтальмол. 2015; (1): 5-10.
- Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Тарасцова М.М. Результаты и особенности лечения содружественного косоглазия у детей раннего возраста. Офтальмологический журнал. 1987; (6): 325-8.
- Подвигин Н.Ф., Макаров Ф.Н., Шелерин Ю.Е. Элементы структурно-функциональной организации зрительно-глазодвигательной системы. Л.: Наука; 1986.
- Гончарова С.А., Пантелеев Г.В., Тырловая Е.И. Амблиопия. Луганск; 2006.
- Alió J.L., Wolter N.V., Piñero D.P. et al. Pediatric refractive surgery and its role in the treatment of amblyopia:meta-analysis of the peer-reviewed literature. J. Refract. Surg. 2011; 27(5): 364-74.
- Крейг С., Тейлор Х., Тейлор Д. Детская офтальмология. М.: Издательство Панфилова; 2016.
- Katuzny B.J., Koszewska-koodziejczak A. Changes of axial dimensions of the eye during growth in emmetropia, myopia and hyperopia. Klin. Oczna. 2005; 107(4-6): 292-6.
- Bhardwai V., Parth G., Chamber A. Axial Length, Anterior Chamber depth-A study in different age groups and refractive errors. J. Clin. Diagn. Res. 2013; 7(10): 2211-2.
- Gul A., Caglar C., Cınal A., Yasar T., Kılıc A. Ocular biometry and central corneal thickness in children: a hospital-based study. Arq. Bras. Oftalmol. 2014; 77(3): 152-4.
- Тарутта Е.П., Иомдина Е.И., Кварацхелия Н.Г., Кружкова Г.В. Сравнительное изучение анатомо-топографических особенностей глаз с гиперметропией и миопией у детей. В кн.: Съезд офтальмологов России, IX. М. 2010: 106-8.
- Куликова И.Л., Паштаев Н.П. Анализ изменений переднезадней оси глаза у детей с гиперметропической анизометропией после фемтосекундного лазерного in situ кератомилеза: 1 год наблюдений. Бюллетень СО РАМН. 2014; 34(3): 87-91.
- Tabbara K.F., El-Sheikh H.F. Laser in situ keratomileusis for the correction of hyperopia from +0,50 to +11,50 diopters with the keracor 117C laser. J. Refract. Surg. 2001; 17(2): 123-8.
- Kanellopoulos A.J., Conway J., Pe L.H. LASIK for hyperopia with the WaveLight excimer laser. J. Refract. Surg. 2006; 22(1): 43-7.
- Ивашина А.И., Коршунова Н.Г., Антонова Е.Г. Перспективы хирургической коррекции гиперметропии у детей методом инфракератопластики. В кн.: Научные труды МНТК «Микрохирургия глаза»: выпуск 9-й, сб. науч. ст., 1998: 67-74.
- Паштаев Н.П., Куликова И.Л. Cпособ хирургического лечения гиперметропического лечения гиперметропической анизометропии у детей. Патент РФ № 2369369; 2008.
- Astle W.F., Huang P.T., Ereifej I., Paszuk A. Laser-assisted subepithelial keratectomy for bilateral hyperopia and hyperopia anispmetropic ambliopia in children. One-year outcomes. J. Cataract. Refract. Surg. 2010; 36: 260-7.