DIAGNOSTICS OF STRABISMUS INCOMMITANT

Abstract

Strabismus incommitant-complicated kind of oculomotor pathology. Timely detection of signs of strabismus incommitant contributes the choice of the correct optimal treatment tactics, achievement of high functional results and restoration of the lost visual functions. On the ground of long-term working experience in the department of pathology of refraction and binocular vision of The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases were elaborated general diagnostic schemes of the strabismus incommitant for children and for adults, which help to identify features of strabismus and binocular diplopia and also to reveal the affected oculomotor muscle (muscles).

Full Text

Несодружественное косоглазие - отклонение зрительной линии косящего глаза от точки фиксации вследствие поражения одной или нескольких экстраокулярных мышц или других причин, вызывающих такое отклонение. В зависимости от причины, вызывающей такое поражение экстраокулярных мышц, различают: - паралитическое косоглазие, связанное с поражением ЦНС; - псевдопаралитическое (механическое), связанное с поражением непосредственно экстраокулярных мышц различного характера (рубцовые изменения, фиброз, травмы, отек и др.); - атипичные формы косоглазия - это нарушения положения и подвижности глазных яблок, при которых движения глаз не поддаются законам моторики глазодвигателей, нет клинических проявлений синергизма и антагонизма, то есть не наблюдается классического соотношения мышц. Наиболее часто в практике врача встречаются такие синдромы как: Дуэйна, Брауна, «тяжелого глаза» [1]. Симптомы несодружественного косоглазия могут быть первыми ранними проявлениями очень серьёзных заболеваний, угрожающих жизни больного (сосудистые, опухолевые, инфекционные и другие заболевания головного мозга и орбиты, а также общие заболевания организма) [2]. Вынужденное положение головы как приспособительный механизм, избавляющий пациента от двоения, особенно у детей, является не только косметическим дефектом, но вызывает вторичные изменения в мышцах шеи, и при длительном существовании сложно поддается исправлению. Нарушенные моторные и сенсорные функции при косоглазии ограничивают возможности в выборе профессии, вызывают психологический дискомфорт и ухудшают, таким образом, качество жизни человека. В связи с этим актуальность своевременной и ранней диагностики несодружественного косоглазия не вызывает сомнений. Основными признаками, отличающими несодружественное косоглазие от содружественного, являются: - изменение величины угла косоглазия при различных направлениях взора; - ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону действия пораженной мышцы; - наличие бинокулярной диплопии; - наличие вынужденного положения головы; - неравенство величины первичного и вторичного углов косоглазия [3]. ДИАГНОСТИКА НЕСОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ 1. Анамнез • Время появления косоглазия, его динамика, предполагаемая причина. • Наличие общих заболеваний, травм, заболеваний головного мозга, орбиты, придаточных пазух, органа зрения, предшествующих хирургических вмешательств на глазном яблоке, орбите, экстраокулярных мышцах. • Наличие бинокулярной диплопии. • Выяснение, как расходятся истинное и ложное (менее чёткое) изображения - по вертикали, по горизонтали или под наклоном [при циклотропии - когда имеется поворот верхнего конца вертикального меридиана одного глаза кнутри (инциклотропия) или кнаружи (эксциклотропия)]. 2. Физикальное обследование Определение характера избирательного положения головы При наличии наклона головы проводится дифференциальный диагноз между глазным тортиколлисом и истинной кривошеей, обусловленной изменениями мышц шеи или шейного отдела позвоночника. При выведении головы из вынужденного положения при глазной кривошее (ториколлисе) возникает отклонение глаз, чего не происходит при истинной. Поворот головы имеет целью вывести глаз из области двоения и действия парализованной мышцы, то есть пациент поворачивает голову в сторону действия поражённой мышцы. Различают следующие виды вынужденного положения головы: - поворот (turn) - характерен для поражения мышц горизонтального действия. По закону Кестенбаума, поворот происходит в сторону действия пораженной мышцы; - наклон к плечу (tilt); - запрокидывание кверху (chin-up) или опускание головы книзу(chin-down) - характерны для поражения мышц цикловертикальго действия; - смешанные формы (при комбинированном поражении нескольких экстраокулярных мышц). Основные виды вынужденного положения головы (глазного тортиколлиса) отражены в табл. 1. Оценка установочных движений глаз У детей в возрасте до 2-3-х лет исследование установочных движений - это единственно возможный способ, который может дать достоверную информацию о состоянии мышечного равновесия глазодвигателей. Исследование проводится при прямом положении головы при фиксированном взоре ребенка. Метод перекрывания. Ребенку поочередно закрывают непрозрачным экраном глаза, оценивая наличие установочных движений открытого глаза. Определяют направление, величину, скорость установочного движения, наличие вертикального отклонения, ротационной установки, нистагма. При проведении перекрывания отмечают следующие варианты поведения открытого глаза: - глаз совершает установочные движения. Это означает отсутствие идеального мышечного равновесия; - глаз не совершает установочных движений - это свидетельствует о наличии ортофории. Метод открывания. При проведении этого теста закрывают один глаз. Затем его открывают, давая возможность пациенту смотреть двумя глазами. Повторяют процедуру на другом глазу. При этом отмечают следующие признаки, помогающие установить характер мышечного дисбаланса, то есть диагноз: - при гетерофории закрытый экраном глаз отклонится, но при снятии экрана молниеносно возвращается в правильное положение. По скорости возвращения закрытого глаза в правильное положение проводят дифференциальный диагноз гетерофории и непостоянного явного косоглазия. При непостоянном косоглазии глаз задерживается в отклоненном положении. А при гетерофории делает мгновенное установочное движение для фиксации объекта. Исследовании движений глазных яблок и величины угла косоглазия Проверяют объем движений каждого глаза в отдельности, закрывая экраном второй глаз. Затем исследуют подвижность глаз бинокулярно, оценивая симметричность движений глаз [4]. Методика исследования заключается в следующем: из первичного положения взора (взгляд прямо) при неподвижной голове проверяют подвижность глаз до крайних отведений во всех 4-х направлениях (кверху, книзу, кнаружи, кнутри). Выявляют как гипо-, так и гиперфункции экстаокулярных мышц. При признаках заинтересованности мышц вертикального действия проверку осуществляют из вторичного положения - состояния приведения или отведения, так как движение глаза, вызванное сокращением цикловертикальной мышцы, зависит от направления взгляда в горизонтальной плоскости. В состоянии приведения глаза проверяют действие косых мышц, в частности, при взгляде кверху-кнутри - вертикальное действие нижней косой мышцы, книзу-кнутри - верхней косой мышцы. В состоянии отведения проверяют действие прямых вертикаломоторов: при взгляде кнаружи-вверх - вертикальное действие верхней прямой мышцы, кнаружи-вниз - нижней прямой мышцы (табл. 2). Используют также способ абдукции-аддукции при поражении мышц вертикального действия (табл. 3). Перечисленные выше методы исследования подвижности глазных яблок, последовательно используемые при вертикальном косоглазии, объединены в единый тест - «Три шага» (тест Паркса): первый шаг сокращает количество мышц вертикального действия, предполагаемых в нарушении функции с 8 до 4; второй - с 4 до 2; третий позволяет выявить пораженную мышцу. Обследование проводится следующим образом: Первый шаг. Оценивают отклонение глаз пациента при взгляде прямо перед собой. Наличие правой или левой гипердевиации при первичном отклонении взора позволяет предположить слабость опускателей одного глаза (нижней прямой и верхней косой мышцы) или поднимателей другого глаза (верхней прямой мышцы, нижней косой мышцы). Второй шаг. Определяют величину вертикальной девиации при изменении направления взора больного: при взгляде вправо и взгляде влево. Если при взоре направо отмечается большая гипердевиация левого глаза (в его аддукции), чем при взоре налево, предполагают слабость верхней косой мышцы левого глаза или верхней прямой правого глаза. Третий шаг. Сравнивают величину вертикальной девиации при взоре вправо-вверх, вправо - вниз и при взоре влево - вверх, влево - вниз, определяя положение наибольшей вертикальной девиации. Например, слабая верхняя прямая мышца правого глаза вызывает большую степень правой гипердевиации при взоре вверх и направо и меньшую - при взоре вниз и направо. При слабости верхней косой мышцы левого глаза - обратное соотношение. Для более точной диагностики пареза верхней косой мышцы на заключительном этапе исследования используется тест Бильшовского, который предусматривает последовательный наклон головы вправо и влево. Вертикальное косоглазие увеличивается при наклоне головы к плечу на стороне поражения и уменьшается при наклоне в противоположную сторону. Исследование диплопии При исследовании диплопии проводится: - качественное исследование; - количественное исследование; - диагностический анализ диплопии (метод Хааба) [5]. 3. Консультация невролога Консультация невролога является обязательной. Очень важно прослеживать динамику процесса и клинических проявлений, оценивая общее состояние больного, чтобы за глазной симптоматикой не пропустить более серьёзного поражения головного мозга. 4. Дополнительные исследования При наличии показаний (травмы, подозрение на новообразование орбиты, эндокринную миопатию, предшествующие операции) необходимо проведение КТ или МРТ исследования орбит, ЭОМ [5]. Таким образом, при выборе тактики лечения несодружественного косоглазия необходимо учитывать следующие параметры: - характер и величину угла косоглазия; - степень нарушения функции глазодвигательных мышц; - тяжесть диплопии и степень адаптации к ней; - возраст пациента; - общее состояние пациента; - характер и давность заболевания или травмы, вызвавших несодружественное косоглазие. В свою очередь своевременный и оптимальный выбор метода лечения способствует достижению высоких функциональных результатов у пациентов с несодружественнным косоглазием.