The new method for the treatment of relative amblyopia in the patients presenting with optical nystagmus

Full Text

Таблица 1 Острота зрения и плотность фиксации до и после лечения (р > 0,05) Г руппа Корригированная острота зрения Плотность фиксации 2° Плотность фиксации 4° до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения 1-я (n = 2) 0,04±0,01 0,06±0,01 21±4,24 33,5±2,12 56±8,5 67,5±12,02 2-я (n = 3) 0,09±0,01 0,15±0,05 40,33±9,29 50,67±7,37 76,67±8,14 84,67±7,23 3-я (n = 5) 0,25±0,06 0,33±0,05 48,75±27,98 51,75±27,78 74,0±25,7 76,5±22,78 4-я (n = 5) 0,48±0,08 0,56±0,11 52,20±5,89 58,6±10,01 88,4±7,02 91,0±6,32 5-я (n = 3) 0,87±0,06 0,93±0,06 68,67±12,06 71,0±11,53 86,67±8,5 94,33±5,13 Примечание. Здесь и в табл. 2: n - количество пациентов. Актуальность. Как известно, у пациентов с оптическим нистагмом страдает устойчивость системы зрительной фиксации, выпадает превалирующая роль центральной ямки сетчатки, расширяется рецептивное поле монокулярной фиксации, ослабляется рефлексогенная зона, обеспечивающая подачу сигналов обратной связи при смещении точки фиксации с фовеолярного поля, что приводит к неустойчивости монокулярной фиксации. Корригирующие толчко- и маятникообразные движения глаз вызваны нарушением способности медленного движения глаз за зрительным объектом. Для функциональной диагностики параметров нистагма нашли применение методы, основанные на использовании стимуляторов движения глаз. К таким методам можно отнести исследования по использованию световых стимулов для восстановления одновременного и бифовеально- го слияния на синоптофоре [1]. Для лечения оптического нистагма и связанной с нистагмоидной депривацией относительной амбли- опии Э.С. Аветисов, И.Л. Смольянинова, С.Л. Шаповалов в 1979 году предложили локальное слепящее раздражение центральной ямки сетчатки гелий-неоновым лазером малой мощности, однако авторы подчеркивали, что данное лечение возможно только если колебательные движения не препятствуют локальному раздражению, размывая посылаемые световые стимулы по всей области фиксации [2]. Для локализации световых воздействий в фовео- лярной зоне необходимо создать условия блокирования нистагма - с помощью подбора призм, хирургических или иных воздействий. В 1966 году F. Adelstein и C. Cuppers [3] впервые описали синдром блокирования нистагма (NBS - nystagmus blockage syndrome). По их мнению, данное состояние характеризуется внезапным началом сходящегося косоглазия в раннем детстве, которому предшествовал нистагм, псевдопаралич отведения и появление манифестного нистагма при движении глаз из положения аддукции в положение абдукции. Авторы объясняют эзотропию следствием гипертонуса внутренней прямой мышцы в результате постоянных усилий пациента для блокирования нистагма в приведении. Таким образом, у значительной части больных нистагмом его блокирования или значительного уменьшения амплитуды можно добиться в условиях конвергенции. Цель - разработка способа пле- оптического лечения относительной амблиопии при нистагме у детей с помощью синоптофора в условиях блокирования нистагма и оценка его эффективности. Материал и методы. Нами было проведено лечение предлагаемым способом 24 пациентам с нистагмом в возрасте от 5 до 10 лет с положительным тестом на конвергенцию. Из них 11 мальчиков и 13 девочек. У 7 больных была миопическая рефракция, у 17 - гиперметропическая. Практически у всех (22 ребенка) отмечался астигматизм. С маятникообразной формой нистагма было 5 детей, толчкообразной - 8, смешанной - 11. Помимо стандартного офтальмологического обследования, всем пациентам до и после лечения определяли объем абсолютной аккомодации, проводили тест на конвергенцию (при приближении объекта к носу, вызывая сведение зрительных осей обоих глаз, добивались блокирования нистагма). У 18 больных изменение параметров нистагма оценивали по его амплитуде и плотности области фиксации на сетчатке с помощью микропериметрии на аппарате NIDEK Microperimeter-MP1 [4]. Исследуемые были разделены на 5 групп по степени снижения остроты зрения. 1-я - Vis до 0,04; 2-я - Vis = 0,05-0,1; 3-я - Vis = 0,2-0,3; 4-я - Vis = 0,4-0,8; 5-я - Vis = 0,9-1,0. Суть предлагаемого метода плеоптического лечения нистагма заключается в блокировании нистагма с помощью максимального напряжения конвергенции и подаче световых импульсов в центральные ямки сетчатки под контролем бифовеального слияния. Для этого в кассеты синоптофора помещают тест-объекты для слияния наибольших размеров и постепенно смещают головки в сторону конвергенции. При этом больной должен удерживать правый и левый объекты слившимися в единый образ. Продолжают сведение зрительных осей под контролем бифовеального слияния до тех пор, пока не наступает блокирование нистагма. Затем приступают к подаче световых импульсов, постепенно увеличивая частоту миганий. По мере восстановления способности сливать монокулярные изображения крупных объектов переходят к объектам меньшего размера. Таблица 2 Амплитуда и средняя скорость микродвижений глаза при нистагме (р > 0,05) Г руппа Корригированная острота зрения Смещение по оси X (°) Смещение по оси Y (°) Скорость микродвижений (°/sec) до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения 1-я (n = 2) 0,04±0,01 0,06±0,01 4,65±0,5 4,97±0,47 1,01±0,08 1,1±0,14 30,45±10,96 30,05±7,14 2-я (n = 3) 0,09±0,01 0,15±0,05 1,94±0,21 1,83±0,15 0,77±0,21 0,79±0,26 18.80±5.59 18,34±7,27 3-я (n = 5) 0,25±0,06 0,33±0,05 1,52±0,48 1,42±0,54 0,42±0,16 0,35±0,14 13,23±3,64 10,13±2,13 4-я (n = 5) 0,48±0,08 0,56±0,11 1,63±0,44 1,47±0,47 0,34±0,17 0,32±0,13 12,92±7,96 12,11±7,66 5-я (n = 3) 0,87±0,06 0,93±0,06 1,12±0,24 0,79±0,43 0,42±0,08 0,36±0,02 16,3±3,07 14,85±4,14 DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-130-132 Если при исследовании на синоптофоре больной с нистагмом видит только один объект или отмечает исчезновение одного из объектов во время перемещения оптических головок, то в качестве первого этапа назначают упражнения по восстановлению бифовеального слияния. Суть их заключается в быстром попеременном или одновременном раздражении центральных ямок сетчаток обоих глаз, что стимулирует их совместную деятельность. Общее число упражнений 25-30. Их проводят ежедневно или через день по 10-15 минут. Результаты. После проведенного лечения у всех пациентов была отмечена тенденция к повышению как корригированной в среднем на 0,14±0,09, так и не корригированной бинокулярной остроты зрения на 0,12±0,07, при этом астенопические жалобы исчезали обычно после 4-5-й процедуры (рис. 1, см. вклейку). Объем абсолютной аккомодации по группе в целом имея тенденцию к повышению в среднем на 2,88±1,9 дптр - p > 0,05 (рис. 2, см. вклейку). Даже при отсутствии выраженного повышения остроты зрения после лечения, пациенты отмечали субъективное улучшение зрительной работоспособности, снижение зрительной утомляемости, большую четкость изображения. У 18 пациентов было проведено определение объективных параметров нистагма (амплитуды, средней скорости микродвижений) до и после лечения. Результаты представлены в табл. 1, 2. В табл. 1 представлена зависимость степени амблиопии от плотности фиксации. Чем выше острота зрения, тем выше плотность фиксации как в пределах 2, так и 4°. После проведенного лечения эта зависимость подтверждается. Целью данного метода было лечение амблиопии, то есть повышение остроты зрения. Но по достижении этой цели оказалось, что улучшаются параметры нистагма. Э.С. Аветисов и соавт. подчеркивали тесную взаимосвязь между остротой зрения и амплитудой нистагма. Уменьшение амплитуды нистагма с помощью лечебных, в том числе хирургических, воздействий приводит и к повышению остроты зрения и, напротив, повышение остроты зрения в результате коррекции и плеоптического лечения сопровождается уменьшением амплитуды нистагма [1]. Полученные нами результаты полностью подтверждают этот постулат (рис. 3, 4, см. вклейку). В табл. 2 отражена обратная зависимость остроты зрения от характеристик нистагма (амплитуда, средняя скорость микродвижений). Чем выше острота зрения, тем меньше амплитуда нистагма, выражаемая в смещении по осям X и Y, а также меньше скорость микродвижений глаз. Эта закономерность прослеживается и в результатах проведенного лечения. Повышение остроты зрения после курса лечения сопровождалось в большинстве случаев уменьшением амплитуды и средней скорости нистагмоидных микродвижений. Эта тенденция была особенно заметна в 3,4 и 5-й группах пациентов. Так, амплитуда микродвижений снизилась после лечения на 6,6% у пациентов 3-й группы, на 9,8% в 4-й группе и 29,5% в 5-й, а скорость микродвижений - на 23,4, 6,3 и 8,9% соответственно. Заключение Разработан новый способ плеоптического лечения нистагма, заключающийся в блокировании нистагма с помощью напряжения конвергенции и подаче световых импульсов в центральные ямки сетчаток обоих глаз под контролем бифовеального слияния на синоп- тофоре. Было достигнуто улучшение как функциональных результатов (повышение остроты зрения), так и моторных (уменьшение амплитуды, увеличение плотности фиксации) параметров нистагма. Показана тесная связь выраженности нистагма и амблиопии. Долевое участие авторов: Губкина Г. Л. - 40%, Апаев А.В. - 30%, Тарутта Е.П. - 30% Финансирование. Финансирование исследования и публикации не осуществлялось. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

G. L Gubkina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Moscow, 105062, Russian Federation

Aleksandr Vyacheslavovich Apaev

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: doc229@mail.ru
research scientist, Department of Refraction Pathology, Binocular Vision and Ophthalmoergonomics, The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases Moscow, 105062, Russian Federation

E. P Tarutta

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files