CONSEQUENCES OF BURN INJURY OF ADNEXA IN CHILDREN. THE EFFECTIVENESS OF SURGICAL TREATMENT

Full Text

Последствия ожогов глаз и век характеризуются тяжестью и многообразием повреждений как самого глаза, так и его вспомогательного аппарата [1-6]. В исходе ожоговой травмы глаз и век нередко отмечается выраженная рубцовая деформация кожи век, конъюнктивы век и сводов [1-8]. В тяжелых случаях исход ожога может завершиться гибелью глаза, по данным различных авторов от 1,7 до 16,7% [6-8]. Наиболее распространенным хирургическим вмешательством на веках в остром периоде ожога является блефарорафия, выполняемая с органосохранной целью [1, 9]. Реконструктивные операции на веках с пересадкой тканей оптимально производить в сроки 6-12 месяцев после ожога. К этому времени стихают воспалительные реакции, бледнеют и смягчаются рубцы, создаются более благоприятные условия для пересаживаемого кожного лоскута или лоскутов для замещения конъюнктивы [10]. Эта тактика не распространяется на те случаи, когда в результате ожоговой деформации век страдает глаз. Наиболее распространенным осложнением ожогов век является лагофтальм с последующим ксерозом, изъязвлением и помутнением роговицы [11-13]. Многие авторы также обращают внимание на состояние задних пластинок век, в значительной степени влияющих на репаративные возможности роговицы [1, 4]. Поэтому особенно актуальным является хирургическое лечение пациентов детского возраста с последствиями ожоговой травмы для восстановления формы и функции век, что важно для функциональной, косметической и психологической реабилитации пациентов. Цель данной работы - оценка эффективности хирургического лечения последствий ожоговой травмы вспомогательного аппарата глаз у детей. Материал и методы. В отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования, а также в отделе патологии глаз у детей Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, в течение последних 10 лет (2007-2016 гг.) были пролечены 59 пациентов детского возраста с последствиями ожоговой травмы. Три ребенка с наиболее тяжелым диагнозом в возрасте 2 мес, 1,5 и 2 года были прооперированы в условиях детского ожогового центра больницы им. Сперанского. Возраст оперированных нами пациентов был от 2-х месяцев до 18 лет (средний 9,17 ± 3,23 лет). Среди пациентов девочек было 15, мальчиков - 44. Ожоговая травма была следующего характера: термическая (пламенем, горячими предметами, взрыв газа) у 43, химическая (кислотой, щелочью) у 11, комбинированная (расплавленный свинец, стекло) у 5 пациентов. Срок, прошедший после ожога до момента первого этапа хирургического лечения, варьировал от 1 месяца до 2-х лет (в среднем 9,7 ± 5,1 мес). В 17 случаях из-за рубцовой деформации, лагофтальма, заворота и трихиаза имелась дистрофия роговицы с эрозией и изъязвлением, что значительно снижало зрительные функции до 0,05-0,4 (m = 0,2). Наиболее тяжелую клиническую картину отмечали у пациентов со свежими ожогами кожи век пламенем или горячими предметами. Глазная щель полностью зияла при поражении обоих век или имела треугольную форму при вовлечении одного века. Край века с сохраненными ресницами или без них был подтянут и приращен к брови (на верхнем веке) или к щеке (на нижнем веке) за счет выраженного дефицита кожи, а оставшаяся кожа была утолщена и ригидна. Конъюнктива была вывернута, гиперемирована и гипертрофирована. Лагофтальм был выражен от 1 до 2,5 см. Во всех случаях отмечали осложнения со стороны органа зрения: кератопатию, дистрофию роговицы, эрозии и язвы роговицы, приводящих к значительному снижению зрительных функций (рис. 1, а; 2, а; 3, а-б; 4, а, см. вклейку). Как последствия химических ожогов у некоторых пациентов были заворот век и симблефарон, помутнение роговицы, а у 11 - анофтальм. Всего у 59 пациентов было выполнено 121 вмешательство (от 1 до 4-х этапов, m = 2,1 ± 1,1) с интервалом от 3-х до 12 месяцев (m = 8,3 мес). Характер выполненных хирургических вмешательств был следующим: - устранение лагофтальма методом местной пластики. - реконструкция век и устранение лагофтальма методом свободной кожной пластики (свободные аутотрансплантаты выкраивали с задней поверхности ушной раковины или с внутренней поверхности плеча) (рис. 1, б; 2, в-г; 4, б, см. вклейку). - устранение симблефарона с пересадкой лоскутов аутослизистой губы или щеки (рис. 3, в, см. вклейку). - реконструкция конъюнктивальной полости свободными аутотрансплантатами слизистй губы или щеки (рис. 3, г, см. вклейку). - укрепление краев век, пластика ресниц (рис. 3, г, см. вклейку). - коррекция век. В 15 случаях по срочным показаниям была выполнена свободная кожная пластика век лоскутами с задней поверхности ушной раковины (11 пациентов) или с внутренней поверхности плеча (4 пациента). Техника операции заключалась в следующем. Разрез выполняли вдоль века в 1-3 мм от линии ресниц. Рассекали подкожные и глубокие рубцы до свободного натяжения века тракционными швами в сторону противоположного века или сшивали края век между собой. Выкраивали свободный кожный аутотрансплантат, который укладывали в подготовленное ложе и фиксировали отдельными узловыми швами и непрерывным швом по периметру к собственной коже (рис.2, б, в, см. вклейку). При устранении симблефарона или реконструкции конъюнктивальной полости с пересадкой свободных аутотрансплантатов слизистой губы их укладывали на склеру или дно полости и на задние поверхности век, фиксировали их с натяжением, в заключении выполняли кровавую или временную блефарорафию на 1-6 месяцев. Послеоперационное лечение включало обработку швов раствором мирамистина и мазью с антибиотиком и промывание конъюнктивальной полости растворами антисептиков. При пересадке свободных лоскутов аутослизистой губы дополнительно назначали инстилляции антибиотиков и стероидов. Срок наблюдения за пациентами составлял от 6 месяцев до 13 лет (m = 6,7 ± 2,1) Результаты и обсуждение. Заживление ран во всех случаях проходило в обычные сроки. Кожные швы снимали через 7-9 дней, тракционные - через 3 недели, рафические - через 1-6 месяцев. Пересаженные свободные лоскуты кожи приживались практически без сокращения. Только в одном случае при неудовлетворительном уходе родителей на фоне выраженного загрязнения лоскут сократился на 50%. Во всех случаях (44 пациента) удалось сохранить и улучшить зрительные функции (рис.1, б; 2, г-е; 3, в; 4, б, см. вклейку), в 4 случаях зрительные функции отсутствовали и пациентам была подобрана косметическая контактная линза. У пациентов с анофтальмом удалось добиться стабильного положения протеза в полости (рис. 3, г, см. вклейку). При реконструкции верхнего века при выраженном лагофтальме с пересадкой свободного лоскута кожи в отдаленном периоде сформировалась складка верхнего века, что свидетельствовало о сохранности леватора и включении его в работу (рис. 1, а; 2, д, см. вклейку). К особенностям срочной кожной пластики можно отнести повышенную кровоточивость тканей за счет активного воспаления. Для пересадки кожи по срочным показаниям, как правило, необходимы большие лоскуты, так как приходится замещать пространство практически от ресниц до брови на верхнем веке и до щеки на нижнем. Следует учитывать, что при активном воспалении и рубцовом процессе сокращение и рубцевание окружающих лоскут тканей будет более выражено, чем в спокойном (отсроченном) периоде. При выполнении операций по срочным показаниям при зияющем лагофтальме на фоне активного рубцового процесса лоскуты выкраивали несколько большего размера (на 2-3 мм) с учетом возможного сокращения. Во всех случаях при пересадке свободных лоскутов кожи или слизистой их заживление происходило на мобилизованных веках, то есть при реконструкции одного века его оттягивали тракционными швами, при пластике обоих век или полости выполняли блефарорафию (временную или кровавую). Проведенное исследование демонстрирует, что последствия ожоговой травмы вспомогательного аппарата у пациентов детского возраста, которым проводили хирургическое лечение, многообразны, что требует дифференцированного подхода в выборе сроков, очередности и методов хирургического лечения. Заключение В детском возрасте выполнять реконструкцию вспомогательного аппарата глаза следует в оптимальные сроки. В случае отсутствия угрозы состоянию глазного яблока пластику век целесообразно выполнять в «холодном» периоде, когда закончены процессы формирования рубцовой ткани. При наличии заворота век, симблефарона, зияющего лагофтальма, вызывающих страдание роговицы, реконструкцию следует выполнять в любые сроки для предотвращения развития язвы или перфорации роговицы. Спланированное этапное хирургическое лечение последствий ожоговой травмы вспомогательного аппарата глаза позволяет максимально реабилитировать пациентов детского возраста, как в функциональном, так и косметическом, и, соответственно, в психологическом плане.

About the authors

I. A Filatova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases Russian Ministry of Health

Email: filatova13@yandex.ru
The chief of a department of plastic surgery and eye prosthetic repair. The Helmholtz Moscow research Institute of Eye Diseases Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files