Оценка эффективности антирефлюксной манжеты из круглой связки печени у пациентов с ожирением после продольной резекции желудка

Полный текст

Ожирение является одной из наиболее значимых проблем современной медицины, приобретая масштабы глобальной эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 30 % населения Земли страдает от избыточной массы тела, а ожирение диагностируется у каждого десятого взрослого человека. Это состояние не только снижает качество жизни пациентов, но и приводит к развитию серьезных сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые патологии и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [1, 2].

ГЭРБ, в свою очередь, является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно среди пациентов с ожирением. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) напрямую коррелирует с риском развития ГЭРБ, что связано с повышением внутрибрюшного давления, нарушением моторики пищевода и изменением анатомии гастроэзофагеального перехода [3, 4]. У пациентов с ожирением ГЭРБ часто протекает в более тяжелой форме, сопровождаясь эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта и повышением риска развития аденокарциномы пищевода [5].

В последние годы продольная резекция желудка (ПРЖ) стала одной из наиболее популярных бариатрических операций благодаря своей технической простоте и высокой эффективности в снижении массы тела.

Однако у значительной части пациентов после ПРЖ наблюдается развитие или усугубление симптомов ГЭРБ, что связано с устранением угла Гиса и нарушением фиксации кардиального отдела желудка [6, 7]. Это делает актуальным поиск новых хирургических подходов для профилактики и лечения ГЭРБ у пациентов с ожирением после ПРЖ.

Традиционные методы лечения ГЭРБ, такие как ингибиторы протонной помпы (ИПП), не всегда эффективны у пациентов после ПРЖ, а фундопликация невозможна из-за анатомических изменений желудка.

Широко применяемая методика задней кру-рорафии после формирования желудочного рукава показывает неудовлетворительные результаты предотвращения ГЭРБ. В связи с этим особый интерес вызывает использование круглой связки печени для формирования антирефлюксной манжеты, что позволяет восстановить функциональность гастроэзофагеального перехода и предотвратить миграцию желудочного рукава в средостение [8, 9].

Цель работы

Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности формирования антирефлюксной манжеты из круглой связки печени у пациентов с ожирением, перенесших продольную резекцию желудка (ПРЖ), изучение влияния данной методики на устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), предотвращение рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациентов.

Методика исследования

Исследование проводилось на базе хирургического отделения Ростовской клинической больницы в период с 2018 по 2023 г.

В исследование были включены 82 пациента с алиментарно-конституциональным ожирением (индекс массы тела, ИМТ ≥35 кг/м²) и диагностированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которым была выполнена продольная резекция желудка (ПРЖ). Пациенты были разделены на две группы: основная группа (n = 42), где помимо ПРЖ выполнялась задняя крурорафия и формирование антирефлюксной манжеты из круглой связки печени, и контрольная группа (n = 40), где проводилась только ПРЖ с задней крурорафией.

Критерии включения:

• возраст от 18 до 65 лет;
• диагностированное ожирение (ИМТ ≥ 35 кг/м²) с наличием ГЭРБ, подтвержденной клинически и инструментально (ФЭГДС, pH-метрия);
• показания к выполнению продольной резекции желудка как метода бариатрической хирургии;
• отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могли бы препятствовать проведению хирургического вмешательства (например, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая сердечно-сосудистая патология).

Критерии исключения:

• наличие противопоказаний к лапароскопической хирургии (например, выраженный спаечный процесс в брюшной полости);
• диастаз ножек пищеводного отверстия диафрагмы более 4 см, что требовало выполнения гастрошунтирования по Ру;
• наличие злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта;
• отказ пациента от участия в исследовании или несоблюдение протокола наблюдения.

Характеристика групп:

• основная группа: средний возраст – 46 лет (медиана, диапазон 23–63 года), средний ИМТ – 41 кг/м² (медиана, диапазон 38–46 кг/м²);
• контрольная группа: средний возраст – 44 года (медиана, диапазон 23–69 лет), средний ИМТ – 40 кг/м² (медиана, диапазон 38–44 кг/м²).

Статистически значимых различий между группами по возрасту, полу, массе тела и ИМТ выявлено не было (p > 0,05), что обеспечило сопоставимость групп для дальнейшего анализа.

Все пациенты перед хирургическим вмешательством проходили стандартное предоперационное обследование, включающее: клинический и биохимический анализы крови, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) для оценки состояния слизистой оболочки пищевода и желудка, суточную pH-метрию для подтверждения диагноза ГЭРБ, а также компьютерную томографию органов грудной клетки с измерением диастаза ножек пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД).

Операция выполнялась лапароскопическим доступом с использованием четырех портов: первый троакар (11 мм) устанавливался в левом подреберье по среднеключичной линии, второй троакар (5 мм) – в эпигастральной области, третий троакар (12–15 мм) – в правом подреберье, четвертый троакар (5 мм) – по левой передней подмышечной линии. Резекция желудка выполнялась вдоль большой кривизны с использованием линейного степлера, начиная от антрального отдела до угла Гиса. Диаметр формируемого рукава контролировался с помощью калибровочного зонда 36 Fr. Линия резекции укреплялась нерассасывающимся шовным материалом для предотвращения несостоятельности швов.

После мобилизации абдоминального отдела пищевода выполнялась задняя крурорафия нерассасывающейся нитью V-lock 2-0. Пищеводное отверстие диафрагмы формировалось на 1 см шире диаметра пищевода, что обеспечивало свободное прохождение калибровочного зонда 36 Fr. Круглая связка печени мобилизовалась электрохирургическим инструментом от передней брюшной стенки до вхождения в печень. Мобилизованная связка проводилась за пищеводом и фиксировалась к левой передне-боковой поверхности абдоминального отдела пищевода с помощью непрерывного обвивного шва нитью 3-0. Затем связка оборачивалась вокруг пищевода на 270°, формируя незамкнутую манжету, и фиксировалась к правой боковой поверхности пищевода. Проходимость пищевода проверялась проведением калибровочного зонда 36 Fr через гастроэзофагеальный переход.

Послеоперационное ведение. Все пациенты находились под наблюдением в стационаре в течение 3–5 дней. Назначалась стандартная послеоперационная терапия, включающая анальгетики, антибиотики и ингибиторы протонной помпы (ИПП) для профилактики рефлюкса. Контрольные обследования (ФЭГДС, рентгеноскопия) проводились перед выпиской для оценки результатов операции.

Для оценки эффективности хирургического лечения использовались клинические, инструментальные и субъективные методы, которые применялись в предоперационном, раннем (до 2 месяцев) и отдаленном (12 месяцев и более) послеоперационных периодах.

Клиническая оценка: оценка выраженности симптомов (изжога, регургитация, дисфагия) с использованием стандартизированных шкал, таких как GerdQ. Фиксация частоты и интенсивности симптомов в динамике.

Послеоперационные осложнения: регистрация осложнений по классификации Clavien-Dindo. Учет таких осложнений, как кровотечения, несостоятельность швов, эмфизема средостения и др.

Инструментальные методы: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проводилась до операции и через 12 месяцев после вмешательства для оценки состояния слизистой оболочки пищевода (наличие эрозий, стриктур, пищевода Барретта). Использовалась классификация Лос-Анджелес для оценки степени эзофагита.

Суточная pH-метрия: выполнялась до операции и через 12 месяцев после вмешательства для оценки кислотного рефлюкса. Анализировались такие показатели, как общее время с pH < 4, количество рефлюксов длительностью более 5 ми-нут и индекс DeMeester.

Рентгеноскопия пищевода и желудка: проводилась в раннем послеоперационном периоде для оценки проходимости пищевода, положения желудочного рукава и наличия рефлюкса контрастного вещества.

Оценка качества жизни. Опросник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale): использовался для оценки выраженности желудочно-кишечных симптомов (абдоминальная боль, рефлюкс, диарея, запоры); заполнялся пациентами до операции, через 7 дней и через 12 месяцев после вмешательства.

Опросник SF-36 (Short Form Health Survey): применялся для оценки общего качества жизни, включая физическое и психологическое здоровье, социальное функционирование и жизненную активность; заполнялся через 12 месяцев после операции.

Сравнение двух групп. Исходные характеристики пациентов в основной и контрольной группах были сопоставимы. Средний возраст в основной группе составил 46 лет (медиана, диапазон 23–63 года), в контрольной группе – 44 года (медиана, диапазон 23–69 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) в основной группе был 41 кг/м² (медиана, диапазон 38–46 кг/м²), в контрольной группе – 40 кг/м² (медиана, диапазон 38–44 кг/м²). Статистически значимых различий по возрасту, полу, массе тела и ИМТ между группами выявлено не было (p > 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Длительность операции. В основной группе медиана длительности операции составила 80 минут (квартили 63–113 минут), в контрольной группе – 70 минут (квартили 50–105 минут). Незначительное увеличение времени в основной группе было связано с дополнительным этапом мобилизации круглой связки печени и формированием антирефлюксной манжеты (рис. 1).

Объем кровопотери. В обеих группах объем интраоперационной кровопотери был минимальным (медиана 10–15 мл), статистически значимых различий не выявлено (p > 0,05).

Осложнения. В основной группе интраоперационные осложнения наблюдались у 14 % пациентов (6 из 42), в контрольной группе – у 17,5 % (7 из 40). Наиболее частыми осложнениями были эмфизема средостения и повреждение серозной оболочки желудка. Все осложнения легкие и не требовали длительного лечения (рис. 2).

 

Рис. 1. Длительность операции в основной и контрольной группах (в минутах)

 

Рис. 2. Частота послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo

 

В раннем послеоперационном периоде осложнения были зарегистрированы у 2,4 % пациентов (1 из 42) – кровотечение из степлерной линии, которое было успешно устранено в ходе ревизионной лапароскопии.

Поздние осложнения (через 12 месяцев) отсутствовали.

В контрольной группе ранние осложнения наблюдались у 2,5 % пациентов (1 из 40) – кровотечение в зоне мобилизации пищеводно-же-лудочного перехода.

Поздние осложнения (рецидив ГЭРБ) были зарегистрированы у 5 % пациентов (2 из 40), что потребовало повторного хирургического вмешательства.

Оценка по классификации Clavien-Dindo. В основной группе осложнения I степени (легкие, не требующие лечения) наблюдались у 11,9 % пациентов (5 из 42), II степени (требующие медикаментозного лечения) – у 7,1% (3 из 42). Осложнений III степени и выше не было.

В контрольной группе осложнения I степени наблюдались у 10 % пациентов (4 из 40), II степени – у 7,5 % (3 из 40). У 2,5 % пациентов (1 из 40) были зарегистрированы осложнения IIIb степени (ревизионная операция) (рис. 3).

 

Рис. 3. Результаты рентгеноскопии: функциональные нарушения, включая миграцию рукава

 

Функциональные нарушения. По данным рентгеноскопии, в основной группе функциональные затруднения прохода контраста наблюдались у 7,2 % пациентов (задержка в кардии – 4,8 %, задержка по рукаву – 2,4 %). В контрольной группе аналогичные нарушения были выявлены у 12,5 % пациентов, включая миграцию желудочного рукава в средостение (2,5 %) и рефлюкс контраста (2,5 %) (рис. 4).

Рецидивы ГЭРБ. Через 12 месяцев после операции в контрольной группе у 5 % пациентов (2 из 40) потребовалась повторная операция из-за выраженного рефлюкса, обусловленного миграцией желудочного рукава в средостение: в одном случае выполнено гастрошунтирование по Ру, в другом – низведение желудочного рукава и терес-пластика. В основной группе повторных вмешательств не потребовалось (рис. 5).

 

Рис. 4. Распределение степени осложнений по шкале Clavien-Dindo в исследуемых группах

 

Рис. 5. Рецидив симптомов ГЭРБ в течение 12 месяцев после ПРЖ

 

Динамика симптомов ГЭР. В основной группе у 95,2 % пациентов (40 из 42) наблюдалось полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия) в течение первых 3 месяцев после операции. К 12 месяцам симптомы полностью отсутствовали у 92,9 % (39 из 42).

Качество жизни. По данным опросника GSRS, в основной группе наблюдалось значительное улучшение по шкале «Рефлюкс-синд-ром» (p = 0,004) по сравнению с контрольной группой. По опроснику SF-36 пациенты основной группы также демонстрировали лучшие показатели по шкалам «Общее состояние здоровья», «Жизненная активность» и «Социальное функционирование» (p < 0,05).

В контрольной группе улучшение симптомов ГЭРБ наблюдалось у 85 % пациентов (34 из 40) в первые 3 месяца. Однако к 12 месяцам у 15 % пациентов (6 из 40) отмечался рецидив симптомов, что потребовало дополнительного лечения.

Отдаленные результаты. В основной группе среднее снижение массы тела через 12 месяцев составило 32,5 кг (медиана, диапазон 25–40 кг), что соответствует снижению ИМТ на 12,3 кг/м². В контрольной группе среднее снижение массы тела через 12 месяцев составило 30,8 кг (медиана, диапазон 22–38 кг), что соответствует снижению ИМТ на 11,8 кг/м².

Результаты эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). В основной группе через 12 месяцев после операции у 97,6 % пациентов (41 из 42) отсутствовали признаки эзофагита. У одного пациента (2,4%) наблюдался рефлюкс-эзофагит степени А по классификации Лос-Анджелес.

В контрольной группе у 85 % пациентов (34 из 40) отсутствовали признаки эзофагита. У 15 % пациентов (6 из 40) были выявлены признаки рефлюкс-эзофагита: у 7,5 % (3 из 40) – степень А, у 7,5 % (3 из 40) – степень В (рис. 6).

 

Рис. 6. Наличие признаков эзофагита по данным ФЭГДС в отдаленном периоде

 

Суточная pH-метрия. В основной группе среднее время с pH < 4 составило 1,7 % (медиана 1,5 %, квартили 0,4–2,6 %). Количество рефлюксов длительностью более 5 минут было минимальным (медиана 0,2, квартили 0,2–1,1). Индекс DeMeester составил в среднем 7,1 (медиана 8,3, квартили 2,7–13,8). В контрольной группе среднее время с pH < 4 составило 1,38 % (медиана 1,2 %, квартили 0,8–2,3 %). Количество рефлюксов длительностью более 5 минут было выше (медиана 0,4, квартили 0,2–1,8). Индекс DeMeester составил в среднем 9,3 (медиана 6,8, квартили 3,7–11,9) (рис. 7).

Качество жизни. По опроснику GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) в основной группе через 12 месяцев после операции наблюдалось значительное улучшение по шкале «Рефлюкс-синдром» (медиана 5 баллов, квартили 4–7) по сравнению с контрольной группой (медиана 9 баллов, квартили 3–9, p = 0,004). По шкалам «Абдоминальная боль», «Диарейный синдром», «Диспептический синдром» и «Синдром запоров» статистически значимых различий между группами выявлено не было (p > 0,05).

В контрольной группе улучшение по шкале «Рефлюкс-синдром» было менее выраженным, что свидетельствует о сохранении симптомов ГЭРБ у части пациентов. Оценка по опроснику SF-36 (Short Form Health Survey): основная группа демонстрировала лучшие показатели по шкалам «Общее состояние здоровья» (медиана 77 баллов, квартили 62–90), «Жизненная активность» (медиана 85 баллов, квартили 65–90) и «Социальное функционирование» (медиана 100 баллов, квартили 88–100) по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). По шкалам «Физическое функционирование», «Ролевое функционирование» и «Интенсивность боли» различий между группами не было (p > 0,05). В контрольной группе показатели по шкалам «Общее состояние здоровья» (медиана 67 баллов, квартили 59–77), «Жизненная активность» (медиана 75 баллов, квартили 60–80) и «Социальное функционирование» (медиана 88 баллов, квартили 75–100) были ниже, что указывает на менее благоприятное субъективное восприятие качества жизни. Итоговая оценка качества жизни показала следующее: у основной группы суммарные показатели качества жизни по опроснику GSRS и SF-36 были достоверно выше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о более благоприятном влиянии предложенной методики на общее состояние пациентов.

 

Рис. 7. Показатели кислотного рефлюкса по данным суточной pH-метрии в отдаленном периоде

 

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что формирование антирефлюксной манжеты из круглой связки печени у пациентов с ожирением после продольной резекции желудка (ПРЖ) является эффективным методом профилактики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Эти данные согласуются с результатами других исследований, в которых также подчеркивается важность восстановления функциональности гастроэзофагеального перехода после ПРЖ [1, 2, 9].

Заключение

1. Предложенная методика формирования антирефлюксной манжеты из круглой связки печени у пациентов с ожирением после продольной резекции желудка показала эффективность в устранение симптомов ГЭРБ: у 95,2 % пациентов основной группы наблюдалось полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в течение первых 3 месяцев после операции, к 12 месяцам симптомы полностью отсутствовали у 92,9 % пациентов.
2. Снижение частоты рецидивов: частота рецидивов ГЭРБ в основной группе составила 2,4 %, что значительно ниже, чем в контрольной группе (15 %, p = 0,033).
3. Улучшение качества жизни: пациенты основной группы демонстрировали более высокие показатели качества жизни по опросникам GSRS и SF-36, особенно по шкалам «Рефлюкс-синдром» и «Общее состояние здоровья» (p < 0,05).
4. Предложенная методика формирования антирефлюксной манжеты из круглой связки печени у пациентов с ожирением после продольной резекции желудка продемонстрировала свою безопасность. Низкая частота осложнений: в основной группе осложнения были зарегистрированы у 2,4 % пациентов (1 из 42), что соответствует легким осложнениям по классификации Clavien-Dindo (IIIb степень). Все осложнения были успешно устранены без долгосрочных последствий.
5. Отсутствие повторных вмешательств: в основной группе не потребовалось ни одного повторного вмешательства, связанного с рецидивом ГЭРБ, в то время как в контрольной группе повторные операции потребовались у 5 % пациентов.

Об авторах

М. А. Буриков

«Ростовская клиническая больница» Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»

Автор, ответственный за переписку.
Email: burikovm@gmail.com

доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением

Россия, Ростов-на-Дону

О. В. Шульгин

«Ростовская клиническая больница» Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»

Email: shoolgin@gmail.com

заведующий трансфузиологическим кабинетом, врач-хирург

Россия, Ростов-на-Дону

А. И. Кинякин

«Ростовская клиническая больница» Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»

Email: iskander0307@gmail.com

врач-хирург

Россия, Ростов-на-Дону

Я. К. Чернышов

«Ростовская клиническая больница» Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»

Email: Chernyshovsurg@gmail.ru

врач-хирург

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы