LASER SURGERY OF THE PAPILLARY BLOCK IN THE CHILDREN

Full Text

Зрачковый блок — одно из наиболее серьезных осложнений послеоперационного периода у детей, возникающее в 0,24—15,0% случаев после экстрак- ции врожденных, травматических, осложненных и вторичных катаракт, в том числе с имплантацией ИОЛ [1—3]. Предпосылками к развитию зрачкового блока у детей являются известные анатомо-физио- логические особенности глаз детей, особенно ран- него возраста: относительно мелкая передняя каме- ра, узкий ригидный зрачок, возрастные особенности структур глаза [1, 2]. Нередкое развитие зрачкового и/или ангулярного блока у детей обусловлено ха- рактерными для детей, особенно раннего возраста, выраженными экссудативными и пролиферативны- ми реакциями после хирургии катаракт, с быстрым формированием плотных фибринозных пленок и сращений в передней камере, углу передней камеры, области зрачка [1, 3, 4]. Причинами зрачковых блоков считают иридоци- клиты, грыжи стекловидного тела, кровоизлияния в переднюю камеру и стекловидное тело, острый при- ступ глаукомы, длительный миоз, заращение зрачка и обтурации колобом радужки [5]. Спаечный про- цесс при зрачковом иридовитреальном или иридо- хрусталиковом блоке редко ограничивается обла- стью зрачка, в большинстве случаев ведет к бомбажу радужки, изменяет конфигурацию передней камеры, часто с образованием нескольких расчлененных за- дних камер [5]. У взрослых нарушение циркуляции внутриглаз- ной жидкости (ВГЖ) между передней и задней камерами развивается остро, сопровождается бы- стрым резким повышением ВГД, мелкой передней камерой, болевым синдромом, вторичной глауко- мой, застойной инъекцией глаза, причем при арти- факии чаще, чем при афакии [5, 6] и требует сроч- ной операции [7]. У детей зрачковый блок чаще протекает на фоне «ареактивного» глаза, бывает неполным, с частичным бомбажем радужки, далеко не всегда с гипертензией, редко с болью и редко требует срочного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде, хотя к отдаленным срокам часто ведет к образованию плоскостных иридокорнеальных и витреокорнеальных сращений с необратимыми последствиями: дистрофией роговицы, вторичной глаукомой, отслойкой сетчатки, что требует внимания и своевременной коррекции [4]. Неэффективность консервативного лечения зрачкового блока в течение 3—6 часов, а также риск контакта ИОЛ с задним эпителием роговицы являются показаниями для срочного хирургического вмешательства — периферической иридэктомии [7—9]. До недавнего времени устранение органических зрачковых блоков производилось исключительно хирургическим методом — инструментом, введенным в полость глаза, рассекали зрачковые синехии и формировали колобому радужки, восстанавливая циркуляцию внутриглазной жидкости [5, 10]. Такая повторная инструментальная хирургическая операция с вскрытием глазного яблока сопряжена с повторной травматизацией глаза, риском инфицирования, поэтому периферическая иридэктомия размером 1,5 × 1,5 мм, как профилактика зрачкового блока, до сих пор нередко считается обязательным интраоперационным этапом экстракции катаракт, например травматических [7], хотя частота зараще- ния таких инструментальных колобом достаточно высока, особенно при посттравматических и пост- увеальных процессах. Альтернативой инструментальной хирургии зрачкового блока стала лазерная хирургия. Рабо- тами М.М. Краснова (1972—1989), В.С. Акопяна (1975—1984), П.И. Сапрыкина (1983), А.В. Сте- панова (1986—2011), А.Н. Иванова (1986—1998), D. Aron-Rosa (1980—1985), F. Fankhauser (1983— 1985) доказана высокая эффективность лазерной иридэктомии для устранения зрачкового блока по- сле хирургии катаракт. Особенно целесообразным признано использование для этой цели ИАГ-лазе- ра (иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимовым стеклом), разработаны оригинальные методики [5, 6, 11, 12]. Появились сообщения о применении ИАГ-лазера при зрачковом блоке у де- тей [13—16]. Цель работы — определение показаний и так- тики лазерных вмешательств при зрачковом блоке после экстракции катаракт различной этиологии у детей на основе оценки эффективности различных ИАГ-лазерных методов хирургии зрачкового блока у детей. Материал и методы. Нами проведено лечение зрачкового блока на 163 глазах у 134 детей после экс- тракции врожденных, осложненных, травматических и вторичных катаракт. Зрачковый блок был односторонним (64,4%) или двусторонним (35,6%), в половине случаев (49,1%) наблюдался на глазах с глаукомой (постврожден- ной — у 41,7%, постувеальной — у 32,5%, посттрав- матической — у 25,8% детей), у 32,5% детей на глазах со зрачковыми мембранами; чаще на афакичных гла- зах (63,8%), чем на артифакичных (25,1%), в 11,1% — при катарактах. После медикаментозной подготовки перед лазер- ной операцией на 52 (31,9%) глазах было повышен- ное ВГД (26 мм рт. ст. и более), а 111 (68,1%) глаз бы- ли с нормальным ВГД (28 глаз с компенсированной глаукомой и 83 глаза без глаукомы). Во всех случаях зрачковый блок сопровождался секклюзией зрачка (100%); чаще с бомбажем радужки (60,1%), дисло- кацией зрачка (48,5%). Все дети со зрачковым бло- ком перенесли инструментальные хирургические операции и имели противопоказания к повторным инструментальным операциям из-за риска тяжелых осложнений. Возраст детей был от 2 мес до 17 лет, средний воз- раст составлял 8 лет (99,3 ± 5,7мес). Средний срок существования зрачкового блока до его лазерного устранения — 1,5 года (19,1 ± 3,3 мес, максимальный срок — 13,5 лет). Детям в возрасте до 5—7 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерные операции проводили под наркозом в положении лежа на боку (36,0%). Использована лазерная установка Visulas YAG — Argon II фирмы «Zeiss» (Германия) с модуля- цией добротности. Для точности фокусировки и до- полнительной иммобилизации глаза во всех случаях 13 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Рис. 1. Периферическая колобома, выполненная при зрач- ковом блоке ИАГ-лазерным методом. обязательно применяли контактные линзы Гольдмана и/или Абрахама. Виды проводимых лазерных операций были сле- дующие. 1. ИАГ-лазерные иридотомии (67 глаз): 2—3 пе- риферические иридотомии у корня радужки обыч- но в меридианах 11 и 1 час (рис. 1) и/или множе- ственные (до 5—6) иридотомии на участках высо- ты бомбажа с атрофичной бессосудистой радужкой (рис. 2). Энергия импульса ИАГ-лазера составляла 2—6 мДж. 2. Комбинированная Аргон–ИАГ-лазерная периферическая иридотомия — 96 глаз (рис. 3) состояла из одномоментной (сквозная иридотомия ИАГ-лазе- ром в зоне аргон-лазерных аппликатов в один сеанс) или двухэтапной (сквозная иридотомия ИАГ-лазером в кольце аргон — коагулятов — через 2—3 дня после предварительного Аргон-лазерного этапа) (см. рис. 3). Энергия импульса ИАГ-лазера составляла 2—6 мДж; мощность Аргон-лазера — 0,2—0,5 Вт, диаметр пят- на 200—300 мкм, экспозиция 0,1—0,2 сек. 3. Дополнительные ИАГ-лазерные вмешательства: лазерная дисцизия зрачковой постэкссудативной мем- браны, корепраксия (рис. 4) — 53 глаза, передняя и задняя синехотомия (рассечение иридокорнеальных, витреокорнеальных, иридокапсулярных и иридови- треальных синехий) — 84 глаза, передняя гиалоидо- томия -19 глаз с афакией. Энергия импульса ИАГ-ла- зера составляла 0,3—3,2 мДж. В большинстве случаев в ходе основной ИАГ- лазерной операции проводили Аргон-лазерную ко- агуляцию сосудов в зоне вмешательства, Аргон-ла- зерный фотомидриаз. Число лазерных импульсов за сеанс — до 40. Число сеансов — от 1 до 5 (в среднем 1,86 ± 0,11) и курсов — от 1 до 3 (в среднем 1,18 ± 0,04) диктовались толщиной радужки, прозрачностью сред, выраженностью геморрагий во время процедуры, а также степенью контактности ребенка, стремлением провести лазерное лечение без наркоза — этапно. Достигнутый реконструктивный эффект в каждом конкретном случае оценивали в баллах по показателю анатомо-реконструктивной эффективности (ПАРЭ) по А.В. Степанову [6]: 0 баллов — отсутствие анатомического эффекта; 1 балл — частичное разрушение патологической структуры; 2 балла — полное разрушение патологической структуры, но без восстановления нормальной анатомии; 3 балла — полное разрушение патологической структуры с восстановлением нормальной анатомии. Статистическая обработка результатов лазерных операций проводилась в программе Excel (Statistica 6) Рис. 2. Лазерное устранение постувеального зрачкового блока и многокамерного бомбажа радужки: а — до операции; б — после множественных Аргон-ИАГ- лазерных иридотомий на высоте бомбажа — восстановлен ток ВГЖ из задней камеры в переднюю, нормализовалось ВГД, исчез отек роговицы. 14 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Результаты и обсуждение. Анатомический ре- зультат: сквозные базальные колобомы радужки во время выполнения лазерной операции получены на всех глазах (100%), в 93,9% случаев (от 98 глаз с бом- бажем) устранен бомбаж радужки, у большинства (78,5%) углубилась передняя камера. Анализ реконструктивной эффективности лазер- ного устранения зрачкового блока показал высокие и стойкие результаты: ПАРЭ с оценкой 2—3 балла по- лучен в 97,0% случаев в ближайшие сроки (до 3 мес после операции) и в 90,2% в отдаленные (от 6 мес до 17 лет). Причем у большинства детей (у 64,5% в ближайшие и у 54,9% в отдаленные сроки) уда- лось полностью устранить зрачковый блок с пол- ным восстановлением нормальной анатомии (ПАРЭ с оценкой 3 балла) (рис. 5), в 1/3 случаев (у 32,5% в ближайшие и у 35,3% в отдаленные сроки) частично устранен зрачковый блок и бомбаж радужки — без полного восстановления анатомо-морфологических взаимоотношений в зоне операции, сохранялась дислокация и деформация зрачка (ПАРЭ с оценкой 2 балла). Средний показатель анатомо-реконструктивной эффективности лазерного устранения зрачкового блока составил 2,60 ± 0,05 в ближайшие сроки после операции и 2,42 ± 0,07 в отдаленные. Причиной неполной эффективности иридотомии при зрачковом блоке у детей было заращение колобом радужки с рецидивом бомбажа радужки, особенно при постувеальной патологии, рецидивы прикорневых иридокорнеальных сращений и прогрессирующее посттравматическое рубцевание переднего отдела глаза к отдаленным срокам, несмотря на устранение бомбажа. При окклюзии зрачка стекловидным телом зрачковый блок у детей часто сопровождается смещением кпереди всей иридовитреальной диафрагмы (чему Рис. 3. Периферическая колобома, выполненная при зрач- ковом блоке Аргон-ИАГ-лазерным методом, — получена состоятельная базальная колобома радужки (на 4 ч), края колобомы пигментированы (после Аргон-коагуляции), что служит достаточной гарантией заращения колобомы в отдаленные сроки. способствуют и анатомо-физиологические особен- ности детских глаз), причем нередко без повышения офтальмотонуса и раздражения глаза. Это состояние предшествует развитию злокачественной глаукомы. Отсутствие углубления передней камеры после ла- зерной иридотомии на 19 из 80 глаз с афакией мы расценивали как признак злокачественной глаукомы (23,7% афакичных глаз) — наличия цилиовитреаль- ного блока, и в этих случаях дополнительно выпол- няли ИАГ-лазерную гиалоидотомию. Одновременная Рис. 4.Комбинированная ИАГ-Аргон-лазерная корепраксия при посттравматическом рубцевании 3/4 передней камеры, с заращением зрачка, вторичной некомпенсированной глаукомой: а — до лечения, б — после Аргон-ИАГ лазерной ре- конструкции (множественные периферические иридотомии, корепраксия, Аргон-лазерный фотомидриаз с коагуляцией сосудов радужки) — создан искусственный зрачок, ликвидирован зрачковый блок, нормализовано ВГД. 15 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Рис. 5. Анатомо-реконструктивная эффективность ИАГ- лазерного устранения зрачкового блока у детей: а — в ближайшие (до 3 мес), б — в отдаленные (от 6 мес до 17 лет) сроки после лазерной операции (% от числа опе- рированных обследованных глаз: в ближайшие сроки n = 163, в отдаленные n = 102). периферическая и транспупиллярная гиалоидотомия (разрушение передней пограничной мембраны сте- кловидного тела диаметром 1,5—2,0 мм в области зрачка и в области лазерной периферической колобо- мы радужки с целью дренирования жидкости из за- дних отделов стекловидного тела), выполненная на 19 афакичных глазах, в 84,2% случаев нормализовала ВГД с углублением передней камеры, с сохранени- ем гипотензивного эффекта к отдаленным срокам в 78,6% случаев. Инструментальная радикальная хирургическая операция потребовалась только в 3 случаях — процент реверсии лазерной операции в инструментальную хирургическую составил 4,9%. Гипотензивный эффект (р < 0,001) лазерного устранения зрачкового блока составил у 96,9% детей в ближайшие сроки (до 3 мес после операции) и у 85,3% в отдаленные (от 6 мес до 17 лет). Частота исходной офтальмогипертензии при зрачковом блоке у 31,9% детей снизилась (p < 0,05) через 1—7 дней после ИАГ-лазерной иридотомии до 3,8%; через 1—3 мес — до 2,9%, составив 12,1% через 6 мес и более, т. е. ниже, чем исходная (p < 0,001), но выше, чем достигнутая в ранние и ближайшие сроки после операции. Снижение гипотензивного эффекта с течением времени после лазерной операции (p < 0,05) в значительной мере обусловлено выраженной склонностью детских глаз к заращению лазерных колобом радужки (у 20,9% детей), редко с явным иридоциклитом (у 2,9% детей). Колобомы полностью «зарастали» (обтурировались пигментом и др.) за 1—3 мес в глазах с рецидивирующей гифемой, рубцеванием передней камеры при тяжелой посттравматической и постувеальной патологии, особенно с постувеальной афакией (до 75% случаев). Нередко зарастали лазерные колобомы, выполненные при бомбаже радужки после экстракции катаракт (через 3—10 дней), как с офтальмогипертензией, так и без нее. Однако такая ранняя лазерная иридэктомия была весьма оправдана, поскольку она корректировала течение послеоперационного периода, позволяла устранить бомбаж и гипертензию, восстановить нормальные анатомические 16 Рис. 6. Частота осложнений ИАГ-лазерной и комбиниро- ванной ИАГ-Аргон-лазерной иридотомии при зрачковом блоке у детей. По оси ординат — % от числа оперированных глаз. взаимоотношения в передней камере, предупредить возникновение тяжелых последствий (плоскостных иридокорнеальных сращений, дистрофии роговицы, вторичной глаукомы). Маленькие лазерные колобомы — диаметром ме- нее 1 мм — в большинстве случаев зарастали вне за- висимости от методики, этиологии зрачкового блока и других факторов (особенно при «трудных» — темных радужках с толстой стромой). Колобомы бóльшего размера (более 1 мм) сохранялись в поздние сроки у большинства детей и обтурировались только на по- стувеальных глазах. Осложнения в ходе лазерной иридотомии отме- чены в 46,6% случаев, чаще в виде локальных ми- крогеморрагий в 37,4%, которые рассасывались за 2—3 дня. Гифема на 1/4 передней камеры отмечена только в 1 случае. Лучшие и более стойкие результаты иридотомии при меньших энергетических затратах получены при этапной Аргон-ИАГ-лазерной мето- дике иридотомии (рис. 6), которая в 2 раза снижала частоту геморрагий (p < 0,05), в 4 раза — заращение колобом (p < 0,001). Остальные осложнения были единичными: 5 случаев фокального помутнения рого- вицы в зоне периферической иридотомии, 6 случаев рецидива раннего бомбажа радужки при постувеаль- ной патологии, 4 случая рецидива прикорневых ири- докорнеальных сращений и прогрессирующее пост- травматическое рубцевание переднего отдела глаза в отдаленные сроки, несмотря на устранение бомбажа и др. Достоверной связи частоты осложнений лазер- ного устранения зрачкового блока с возрастом детей на момент лазерной операции, со сроком существова- ния зрачкового блока на момент лазерной операции не выявлено. У половины детей (у 47,2% в ближайшие и у 48,0% в отдаленные сроки) лазерное устранение зрачково- го блока сопровождалось повышением остроты зре- ния — в основном за счет устранения сопутствующих зрачковых мембран и восстановления прозрачности роговицы. Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Заключение Высокие реконструктивные результаты и от- сутствие серьезных осложнений делают зрачковый блок с полным или частичным бомбажем радужки одним из основных показаний для лазерной хирур- гии у детей. На основании опыта 163 лазерных вмешательств при зрачковом блоке у детей установлено, что по- казанием к лазерному устранению зрачкового блока являются практически любые клинические варианты проявлений этой патологии: секклюзия зрачка, бом- баж радужки, как с офтальмогипертензией, так и без нее, но с угрозой иридокорнеальных сращений, пре- ангулярного блока. Лазерное лечение при секклюзии зрачка, прогрессировании бомбажа радужки, иридо- корнеального контакта или сращений, особенно при повышении ВГД, необходимо проводить в неотлож- ном порядке. Относительными противопоказаниями к лазер- ной хирургии зрачкового блока у детей являются об- ширные плоскостные иридовитреальные сращения, склонность к экссудативно-пролиферативным реак- циям, рецидивы зрачкового блока после неоднократ- ных лазерных операций. Безуспешная лазерная иридотомия при полной секклюзии зрачка с офтальмогипертензией — досто- верный признак злокачественного характера глауко- мы, требующей лазерной передней гиалоидотомии, при неэффективности которой показана инструмен- тальная реконструкция. Определена тактика выбора лазерной методики при различных клинических проявлениях зрачкового блока у детей. При «классическом» зрачковом блоке с полной секклюзией зрачка, тотальным бомбажем, за- стойной инъекции глаза, выраженном кровенаполне- нии сосудов радужки одномоментное формирование достаточной по размеру базальной колобомы ИАГ- методикой чревато неизбежным риском значительных геморрагий. Более стойкий анатомический эффект, без значительных геморрагических осложнений, при меньших энергетических затратах (p < 0,05), особен- но при «трудных» — темных радужках с толстой стро- мой, обеспечивает комбинированная методика Аргон– ИАГ-лазерной этапной периферической иридотомии с размером лазерной колобомы более 1 мм. Рекомендуем сначала выполнить единичные то- чечные иридопунктуры ИАГ-лазером в бессосуди- стых наиболее проминирующих участках бомбиро- ванной радужки (как временную процедуру, устраня- ющую зрачковый блок, с выходом жидкости из задней камеры и уменьшением кровенаполнения радужки) и в тот же сеанс выполнить 1-й этап комбинированной периферической иридотомии (кольцевидную Аргон- коагуляцию у корня радужки в месте планируемой базальной колобомы), а через 2—3 дня — 2-й этап — сквозную иридотомию в кольце Аргон-лазерных коа- гулятов. При неконтактности ребенка или нежелательно- сти повторного наркоза можно производить одномо- ментную комбинированную периферическую иридо- томию, хотя двухэтапный метод предпочтительнее, поскольку дает значительно меньше осложнений и более стойкий эффект. При «многокамерном» бомбаже, без нарушения гидродинамики, периферическая иридотомия неце- лесообразна, так как обычно не устраняет бомбаж. В этих случаях более эффективна простая (без коагу- ляции Аргон-лазером) множественная ИАГ-лазерная иридотомия на бессосудистых участках максималь- ной субатрофии и выстояния радужки. При этом че- рез сквозной дефект в радужке из задней камеры ча- сто выходят остатки хрусталиковых масс, экссудата, регенеративных элементов (шаров Адамюка—Эль- шнига), что весьма полезно, так как ускоряет их рас- сасывание, которое у детей весьма активно и устраня- ет причину бомбажа. При окклюзии зрачка постэкссудативной пленкой дисцизию зрачковой мембраны следует выполнять только после обязательной периферической лазерной иридотомии — в один или несколько этапов в зависи- мости от состояния глаза. Передняя синехотомия бывает необходима при сращениях радужки с роговицей, сопровождающих- ся зрачковым или преангулярным синехиальным блоком; дислокации зрачка; линейных витреокорне- альных сращениях (с тракционным синдромом Ир- вина—Гасса, угрозой макулярного отека, вторичной макулодистрофии, отслойки сетчатки); осложненной грыже стекловидного тела, а также при передних сращениях, являющихся оптическим препятствием в центральной зоне. Задняя синехотомия у детей пока- зана при деформации, дислокации, секклюзии зрачка из-за единичных или множественных иридокапсуляр- ных, иридовитреальных синехий при афакии, сраще- ниях радужки с ИОЛ, вызывающих дислокацию, ин- капсуляцию ИОЛ, миоз, реже — иридохрусталиковых сращениях при катарактах. Относительными проти- вопоказаниями к лазерному устранению сращений в передней камере являются плоскостные сращения протяженностью более 2—3 мм. Выбор срока и метода лазерной хирургии у ре- бенка всегда индивидуален и определяется в первую очередь характером и особенностями блока, бомбажа радужки, ее состоянием и толщиной, наличием и ха- рактером сращений, выраженностью воспалительной реакции, степенью кровенаполнения радужки. Поми- мо стремления к соблюдению минимального энерге- тического режима, важен учет степени контактности ребенка, возможности выполнения лазерной опера- ции без наркоза, чаще путем разделения операции на несколько сеансов, сокращения числа необходимых наркозов.

About the authors

Nataliya Nikolaevna Arestova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation; A.I. Evdokimov Moscow Medical Stomatological University

Email: arestovann@gmail.com
Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files