ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ЗРАЧКОВОГО БЛОКА У ДЕТЕЙ

Полный текст

Зрачковый блок — одно из наиболее серьезных осложнений послеоперационного периода у детей, возникающее в 0,24—15,0% случаев после экстрак- ции врожденных, травматических, осложненных и вторичных катаракт, в том числе с имплантацией ИОЛ [1—3]. Предпосылками к развитию зрачкового блока у детей являются известные анатомо-физио- логические особенности глаз детей, особенно ран- него возраста: относительно мелкая передняя каме- ра, узкий ригидный зрачок, возрастные особенности структур глаза [1, 2]. Нередкое развитие зрачкового и/или ангулярного блока у детей обусловлено ха- рактерными для детей, особенно раннего возраста, выраженными экссудативными и пролиферативны- ми реакциями после хирургии катаракт, с быстрым формированием плотных фибринозных пленок и сращений в передней камере, углу передней камеры, области зрачка [1, 3, 4]. Причинами зрачковых блоков считают иридоци- клиты, грыжи стекловидного тела, кровоизлияния в переднюю камеру и стекловидное тело, острый при- ступ глаукомы, длительный миоз, заращение зрачка и обтурации колобом радужки [5]. Спаечный про- цесс при зрачковом иридовитреальном или иридо- хрусталиковом блоке редко ограничивается обла- стью зрачка, в большинстве случаев ведет к бомбажу радужки, изменяет конфигурацию передней камеры, часто с образованием нескольких расчлененных за- дних камер [5]. У взрослых нарушение циркуляции внутриглаз- ной жидкости (ВГЖ) между передней и задней камерами развивается остро, сопровождается бы- стрым резким повышением ВГД, мелкой передней камерой, болевым синдромом, вторичной глауко- мой, застойной инъекцией глаза, причем при арти- факии чаще, чем при афакии [5, 6] и требует сроч- ной операции [7]. У детей зрачковый блок чаще протекает на фоне «ареактивного» глаза, бывает неполным, с частичным бомбажем радужки, далеко не всегда с гипертензией, редко с болью и редко требует срочного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде, хотя к отдаленным срокам часто ведет к образованию плоскостных иридокорнеальных и витреокорнеальных сращений с необратимыми последствиями: дистрофией роговицы, вторичной глаукомой, отслойкой сетчатки, что требует внимания и своевременной коррекции [4]. Неэффективность консервативного лечения зрачкового блока в течение 3—6 часов, а также риск контакта ИОЛ с задним эпителием роговицы являются показаниями для срочного хирургического вмешательства — периферической иридэктомии [7—9]. До недавнего времени устранение органических зрачковых блоков производилось исключительно хирургическим методом — инструментом, введенным в полость глаза, рассекали зрачковые синехии и формировали колобому радужки, восстанавливая циркуляцию внутриглазной жидкости [5, 10]. Такая повторная инструментальная хирургическая операция с вскрытием глазного яблока сопряжена с повторной травматизацией глаза, риском инфицирования, поэтому периферическая иридэктомия размером 1,5 × 1,5 мм, как профилактика зрачкового блока, до сих пор нередко считается обязательным интраоперационным этапом экстракции катаракт, например травматических [7], хотя частота зараще- ния таких инструментальных колобом достаточно высока, особенно при посттравматических и пост- увеальных процессах. Альтернативой инструментальной хирургии зрачкового блока стала лазерная хирургия. Рабо- тами М.М. Краснова (1972—1989), В.С. Акопяна (1975—1984), П.И. Сапрыкина (1983), А.В. Сте- панова (1986—2011), А.Н. Иванова (1986—1998), D. Aron-Rosa (1980—1985), F. Fankhauser (1983— 1985) доказана высокая эффективность лазерной иридэктомии для устранения зрачкового блока по- сле хирургии катаракт. Особенно целесообразным признано использование для этой цели ИАГ-лазе- ра (иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимовым стеклом), разработаны оригинальные методики [5, 6, 11, 12]. Появились сообщения о применении ИАГ-лазера при зрачковом блоке у де- тей [13—16]. Цель работы — определение показаний и так- тики лазерных вмешательств при зрачковом блоке после экстракции катаракт различной этиологии у детей на основе оценки эффективности различных ИАГ-лазерных методов хирургии зрачкового блока у детей. Материал и методы. Нами проведено лечение зрачкового блока на 163 глазах у 134 детей после экс- тракции врожденных, осложненных, травматических и вторичных катаракт. Зрачковый блок был односторонним (64,4%) или двусторонним (35,6%), в половине случаев (49,1%) наблюдался на глазах с глаукомой (постврожден- ной — у 41,7%, постувеальной — у 32,5%, посттрав- матической — у 25,8% детей), у 32,5% детей на глазах со зрачковыми мембранами; чаще на афакичных гла- зах (63,8%), чем на артифакичных (25,1%), в 11,1% — при катарактах. После медикаментозной подготовки перед лазер- ной операцией на 52 (31,9%) глазах было повышен- ное ВГД (26 мм рт. ст. и более), а 111 (68,1%) глаз бы- ли с нормальным ВГД (28 глаз с компенсированной глаукомой и 83 глаза без глаукомы). Во всех случаях зрачковый блок сопровождался секклюзией зрачка (100%); чаще с бомбажем радужки (60,1%), дисло- кацией зрачка (48,5%). Все дети со зрачковым бло- ком перенесли инструментальные хирургические операции и имели противопоказания к повторным инструментальным операциям из-за риска тяжелых осложнений. Возраст детей был от 2 мес до 17 лет, средний воз- раст составлял 8 лет (99,3 ± 5,7мес). Средний срок существования зрачкового блока до его лазерного устранения — 1,5 года (19,1 ± 3,3 мес, максимальный срок — 13,5 лет). Детям в возрасте до 5—7 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерные операции проводили под наркозом в положении лежа на боку (36,0%). Использована лазерная установка Visulas YAG — Argon II фирмы «Zeiss» (Германия) с модуля- цией добротности. Для точности фокусировки и до- полнительной иммобилизации глаза во всех случаях 13 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Рис. 1. Периферическая колобома, выполненная при зрач- ковом блоке ИАГ-лазерным методом. обязательно применяли контактные линзы Гольдмана и/или Абрахама. Виды проводимых лазерных операций были сле- дующие. 1. ИАГ-лазерные иридотомии (67 глаз): 2—3 пе- риферические иридотомии у корня радужки обыч- но в меридианах 11 и 1 час (рис. 1) и/или множе- ственные (до 5—6) иридотомии на участках высо- ты бомбажа с атрофичной бессосудистой радужкой (рис. 2). Энергия импульса ИАГ-лазера составляла 2—6 мДж. 2. Комбинированная Аргон–ИАГ-лазерная периферическая иридотомия — 96 глаз (рис. 3) состояла из одномоментной (сквозная иридотомия ИАГ-лазе- ром в зоне аргон-лазерных аппликатов в один сеанс) или двухэтапной (сквозная иридотомия ИАГ-лазером в кольце аргон — коагулятов — через 2—3 дня после предварительного Аргон-лазерного этапа) (см. рис. 3). Энергия импульса ИАГ-лазера составляла 2—6 мДж; мощность Аргон-лазера — 0,2—0,5 Вт, диаметр пят- на 200—300 мкм, экспозиция 0,1—0,2 сек. 3. Дополнительные ИАГ-лазерные вмешательства: лазерная дисцизия зрачковой постэкссудативной мем- браны, корепраксия (рис. 4) — 53 глаза, передняя и задняя синехотомия (рассечение иридокорнеальных, витреокорнеальных, иридокапсулярных и иридови- треальных синехий) — 84 глаза, передняя гиалоидо- томия -19 глаз с афакией. Энергия импульса ИАГ-ла- зера составляла 0,3—3,2 мДж. В большинстве случаев в ходе основной ИАГ- лазерной операции проводили Аргон-лазерную ко- агуляцию сосудов в зоне вмешательства, Аргон-ла- зерный фотомидриаз. Число лазерных импульсов за сеанс — до 40. Число сеансов — от 1 до 5 (в среднем 1,86 ± 0,11) и курсов — от 1 до 3 (в среднем 1,18 ± 0,04) диктовались толщиной радужки, прозрачностью сред, выраженностью геморрагий во время процедуры, а также степенью контактности ребенка, стремлением провести лазерное лечение без наркоза — этапно. Достигнутый реконструктивный эффект в каждом конкретном случае оценивали в баллах по показателю анатомо-реконструктивной эффективности (ПАРЭ) по А.В. Степанову [6]: 0 баллов — отсутствие анатомического эффекта; 1 балл — частичное разрушение патологической структуры; 2 балла — полное разрушение патологической структуры, но без восстановления нормальной анатомии; 3 балла — полное разрушение патологической структуры с восстановлением нормальной анатомии. Статистическая обработка результатов лазерных операций проводилась в программе Excel (Statistica 6) Рис. 2. Лазерное устранение постувеального зрачкового блока и многокамерного бомбажа радужки: а — до операции; б — после множественных Аргон-ИАГ- лазерных иридотомий на высоте бомбажа — восстановлен ток ВГЖ из задней камеры в переднюю, нормализовалось ВГД, исчез отек роговицы. 14 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Результаты и обсуждение. Анатомический ре- зультат: сквозные базальные колобомы радужки во время выполнения лазерной операции получены на всех глазах (100%), в 93,9% случаев (от 98 глаз с бом- бажем) устранен бомбаж радужки, у большинства (78,5%) углубилась передняя камера. Анализ реконструктивной эффективности лазер- ного устранения зрачкового блока показал высокие и стойкие результаты: ПАРЭ с оценкой 2—3 балла по- лучен в 97,0% случаев в ближайшие сроки (до 3 мес после операции) и в 90,2% в отдаленные (от 6 мес до 17 лет). Причем у большинства детей (у 64,5% в ближайшие и у 54,9% в отдаленные сроки) уда- лось полностью устранить зрачковый блок с пол- ным восстановлением нормальной анатомии (ПАРЭ с оценкой 3 балла) (рис. 5), в 1/3 случаев (у 32,5% в ближайшие и у 35,3% в отдаленные сроки) частично устранен зрачковый блок и бомбаж радужки — без полного восстановления анатомо-морфологических взаимоотношений в зоне операции, сохранялась дислокация и деформация зрачка (ПАРЭ с оценкой 2 балла). Средний показатель анатомо-реконструктивной эффективности лазерного устранения зрачкового блока составил 2,60 ± 0,05 в ближайшие сроки после операции и 2,42 ± 0,07 в отдаленные. Причиной неполной эффективности иридотомии при зрачковом блоке у детей было заращение колобом радужки с рецидивом бомбажа радужки, особенно при постувеальной патологии, рецидивы прикорневых иридокорнеальных сращений и прогрессирующее посттравматическое рубцевание переднего отдела глаза к отдаленным срокам, несмотря на устранение бомбажа. При окклюзии зрачка стекловидным телом зрачковый блок у детей часто сопровождается смещением кпереди всей иридовитреальной диафрагмы (чему Рис. 3. Периферическая колобома, выполненная при зрач- ковом блоке Аргон-ИАГ-лазерным методом, — получена состоятельная базальная колобома радужки (на 4 ч), края колобомы пигментированы (после Аргон-коагуляции), что служит достаточной гарантией заращения колобомы в отдаленные сроки. способствуют и анатомо-физиологические особен- ности детских глаз), причем нередко без повышения офтальмотонуса и раздражения глаза. Это состояние предшествует развитию злокачественной глаукомы. Отсутствие углубления передней камеры после ла- зерной иридотомии на 19 из 80 глаз с афакией мы расценивали как признак злокачественной глаукомы (23,7% афакичных глаз) — наличия цилиовитреаль- ного блока, и в этих случаях дополнительно выпол- няли ИАГ-лазерную гиалоидотомию. Одновременная Рис. 4.Комбинированная ИАГ-Аргон-лазерная корепраксия при посттравматическом рубцевании 3/4 передней камеры, с заращением зрачка, вторичной некомпенсированной глаукомой: а — до лечения, б — после Аргон-ИАГ лазерной ре- конструкции (множественные периферические иридотомии, корепраксия, Аргон-лазерный фотомидриаз с коагуляцией сосудов радужки) — создан искусственный зрачок, ликвидирован зрачковый блок, нормализовано ВГД. 15 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Рис. 5. Анатомо-реконструктивная эффективность ИАГ- лазерного устранения зрачкового блока у детей: а — в ближайшие (до 3 мес), б — в отдаленные (от 6 мес до 17 лет) сроки после лазерной операции (% от числа опе- рированных обследованных глаз: в ближайшие сроки n = 163, в отдаленные n = 102). периферическая и транспупиллярная гиалоидотомия (разрушение передней пограничной мембраны сте- кловидного тела диаметром 1,5—2,0 мм в области зрачка и в области лазерной периферической колобо- мы радужки с целью дренирования жидкости из за- дних отделов стекловидного тела), выполненная на 19 афакичных глазах, в 84,2% случаев нормализовала ВГД с углублением передней камеры, с сохранени- ем гипотензивного эффекта к отдаленным срокам в 78,6% случаев. Инструментальная радикальная хирургическая операция потребовалась только в 3 случаях — процент реверсии лазерной операции в инструментальную хирургическую составил 4,9%. Гипотензивный эффект (р < 0,001) лазерного устранения зрачкового блока составил у 96,9% детей в ближайшие сроки (до 3 мес после операции) и у 85,3% в отдаленные (от 6 мес до 17 лет). Частота исходной офтальмогипертензии при зрачковом блоке у 31,9% детей снизилась (p < 0,05) через 1—7 дней после ИАГ-лазерной иридотомии до 3,8%; через 1—3 мес — до 2,9%, составив 12,1% через 6 мес и более, т. е. ниже, чем исходная (p < 0,001), но выше, чем достигнутая в ранние и ближайшие сроки после операции. Снижение гипотензивного эффекта с течением времени после лазерной операции (p < 0,05) в значительной мере обусловлено выраженной склонностью детских глаз к заращению лазерных колобом радужки (у 20,9% детей), редко с явным иридоциклитом (у 2,9% детей). Колобомы полностью «зарастали» (обтурировались пигментом и др.) за 1—3 мес в глазах с рецидивирующей гифемой, рубцеванием передней камеры при тяжелой посттравматической и постувеальной патологии, особенно с постувеальной афакией (до 75% случаев). Нередко зарастали лазерные колобомы, выполненные при бомбаже радужки после экстракции катаракт (через 3—10 дней), как с офтальмогипертензией, так и без нее. Однако такая ранняя лазерная иридэктомия была весьма оправдана, поскольку она корректировала течение послеоперационного периода, позволяла устранить бомбаж и гипертензию, восстановить нормальные анатомические 16 Рис. 6. Частота осложнений ИАГ-лазерной и комбиниро- ванной ИАГ-Аргон-лазерной иридотомии при зрачковом блоке у детей. По оси ординат — % от числа оперированных глаз. взаимоотношения в передней камере, предупредить возникновение тяжелых последствий (плоскостных иридокорнеальных сращений, дистрофии роговицы, вторичной глаукомы). Маленькие лазерные колобомы — диаметром ме- нее 1 мм — в большинстве случаев зарастали вне за- висимости от методики, этиологии зрачкового блока и других факторов (особенно при «трудных» — темных радужках с толстой стромой). Колобомы бóльшего размера (более 1 мм) сохранялись в поздние сроки у большинства детей и обтурировались только на по- стувеальных глазах. Осложнения в ходе лазерной иридотомии отме- чены в 46,6% случаев, чаще в виде локальных ми- крогеморрагий в 37,4%, которые рассасывались за 2—3 дня. Гифема на 1/4 передней камеры отмечена только в 1 случае. Лучшие и более стойкие результаты иридотомии при меньших энергетических затратах получены при этапной Аргон-ИАГ-лазерной мето- дике иридотомии (рис. 6), которая в 2 раза снижала частоту геморрагий (p < 0,05), в 4 раза — заращение колобом (p < 0,001). Остальные осложнения были единичными: 5 случаев фокального помутнения рого- вицы в зоне периферической иридотомии, 6 случаев рецидива раннего бомбажа радужки при постувеаль- ной патологии, 4 случая рецидива прикорневых ири- докорнеальных сращений и прогрессирующее пост- травматическое рубцевание переднего отдела глаза в отдаленные сроки, несмотря на устранение бомбажа и др. Достоверной связи частоты осложнений лазер- ного устранения зрачкового блока с возрастом детей на момент лазерной операции, со сроком существова- ния зрачкового блока на момент лазерной операции не выявлено. У половины детей (у 47,2% в ближайшие и у 48,0% в отдаленные сроки) лазерное устранение зрачково- го блока сопровождалось повышением остроты зре- ния — в основном за счет устранения сопутствующих зрачковых мембран и восстановления прозрачности роговицы. Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Заключение Высокие реконструктивные результаты и от- сутствие серьезных осложнений делают зрачковый блок с полным или частичным бомбажем радужки одним из основных показаний для лазерной хирур- гии у детей. На основании опыта 163 лазерных вмешательств при зрачковом блоке у детей установлено, что по- казанием к лазерному устранению зрачкового блока являются практически любые клинические варианты проявлений этой патологии: секклюзия зрачка, бом- баж радужки, как с офтальмогипертензией, так и без нее, но с угрозой иридокорнеальных сращений, пре- ангулярного блока. Лазерное лечение при секклюзии зрачка, прогрессировании бомбажа радужки, иридо- корнеального контакта или сращений, особенно при повышении ВГД, необходимо проводить в неотлож- ном порядке. Относительными противопоказаниями к лазер- ной хирургии зрачкового блока у детей являются об- ширные плоскостные иридовитреальные сращения, склонность к экссудативно-пролиферативным реак- циям, рецидивы зрачкового блока после неоднократ- ных лазерных операций. Безуспешная лазерная иридотомия при полной секклюзии зрачка с офтальмогипертензией — досто- верный признак злокачественного характера глауко- мы, требующей лазерной передней гиалоидотомии, при неэффективности которой показана инструмен- тальная реконструкция. Определена тактика выбора лазерной методики при различных клинических проявлениях зрачкового блока у детей. При «классическом» зрачковом блоке с полной секклюзией зрачка, тотальным бомбажем, за- стойной инъекции глаза, выраженном кровенаполне- нии сосудов радужки одномоментное формирование достаточной по размеру базальной колобомы ИАГ- методикой чревато неизбежным риском значительных геморрагий. Более стойкий анатомический эффект, без значительных геморрагических осложнений, при меньших энергетических затратах (p < 0,05), особен- но при «трудных» — темных радужках с толстой стро- мой, обеспечивает комбинированная методика Аргон– ИАГ-лазерной этапной периферической иридотомии с размером лазерной колобомы более 1 мм. Рекомендуем сначала выполнить единичные то- чечные иридопунктуры ИАГ-лазером в бессосуди- стых наиболее проминирующих участках бомбиро- ванной радужки (как временную процедуру, устраня- ющую зрачковый блок, с выходом жидкости из задней камеры и уменьшением кровенаполнения радужки) и в тот же сеанс выполнить 1-й этап комбинированной периферической иридотомии (кольцевидную Аргон- коагуляцию у корня радужки в месте планируемой базальной колобомы), а через 2—3 дня — 2-й этап — сквозную иридотомию в кольце Аргон-лазерных коа- гулятов. При неконтактности ребенка или нежелательно- сти повторного наркоза можно производить одномо- ментную комбинированную периферическую иридо- томию, хотя двухэтапный метод предпочтительнее, поскольку дает значительно меньше осложнений и более стойкий эффект. При «многокамерном» бомбаже, без нарушения гидродинамики, периферическая иридотомия неце- лесообразна, так как обычно не устраняет бомбаж. В этих случаях более эффективна простая (без коагу- ляции Аргон-лазером) множественная ИАГ-лазерная иридотомия на бессосудистых участках максималь- ной субатрофии и выстояния радужки. При этом че- рез сквозной дефект в радужке из задней камеры ча- сто выходят остатки хрусталиковых масс, экссудата, регенеративных элементов (шаров Адамюка—Эль- шнига), что весьма полезно, так как ускоряет их рас- сасывание, которое у детей весьма активно и устраня- ет причину бомбажа. При окклюзии зрачка постэкссудативной пленкой дисцизию зрачковой мембраны следует выполнять только после обязательной периферической лазерной иридотомии — в один или несколько этапов в зависи- мости от состояния глаза. Передняя синехотомия бывает необходима при сращениях радужки с роговицей, сопровождающих- ся зрачковым или преангулярным синехиальным блоком; дислокации зрачка; линейных витреокорне- альных сращениях (с тракционным синдромом Ир- вина—Гасса, угрозой макулярного отека, вторичной макулодистрофии, отслойки сетчатки); осложненной грыже стекловидного тела, а также при передних сращениях, являющихся оптическим препятствием в центральной зоне. Задняя синехотомия у детей пока- зана при деформации, дислокации, секклюзии зрачка из-за единичных или множественных иридокапсуляр- ных, иридовитреальных синехий при афакии, сраще- ниях радужки с ИОЛ, вызывающих дислокацию, ин- капсуляцию ИОЛ, миоз, реже — иридохрусталиковых сращениях при катарактах. Относительными проти- вопоказаниями к лазерному устранению сращений в передней камере являются плоскостные сращения протяженностью более 2—3 мм. Выбор срока и метода лазерной хирургии у ре- бенка всегда индивидуален и определяется в первую очередь характером и особенностями блока, бомбажа радужки, ее состоянием и толщиной, наличием и ха- рактером сращений, выраженностью воспалительной реакции, степенью кровенаполнения радужки. Поми- мо стремления к соблюдению минимального энерге- тического режима, важен учет степени контактности ребенка, возможности выполнения лазерной опера- ции без наркоза, чаще путем разделения операции на несколько сеансов, сокращения числа необходимых наркозов.

Об авторах

Наталия Николаевна Арестова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: arestovann@gmail.com
Москва

Список литературы

Дополнительные файлы