THE INFLUENCE OF HYPOTENSIVE PREPARATIONS ON OCULAR HEMODYNAMICS

Full Text

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — это хроническая, прогрессирующая оптиконейропа- тия. Основные патогенетические этапы глаукомного процесса хорошо известны и укладываются в две основные теории: механическую и сосудистую. По- следние 20 лет обе теории патогенеза глаукомного поражения признаются правильными и проявляющи- мися у большинства больных глаукомой синергично. Однако точные причинно-следственные связи между ними до конца не выяснены. Повышенное внутриглазное давление рассма- тривается как основной фактор риска при глау- коме и его снижение как наиболее доступная для достижения цель при лечении глаукомной оптиче- ской нейропатии (ГОН). В литературе имеются под- тверждения того, что использование местной гипо- тензивной терапии приводит к стабилизации зри- тельных функций у больных глаукомой не только за счет снижения внутриглазного давления (ВГД), но и по причине возможного влияния на гемодинами- ку глаза [1]. Имеющиеся при ПОУГ изменения сосудов конъ- юнктивы, геморрагии диска зрительного нерва (ДЗН), глиозоподобные повреждения сетчатки, сужение ре- тинальных сосудов на ДЗН, а также случаи развития подобной глаукомной экскавации при других состоя- ниях, ведущих к ишемии головки зрительного нерва (неартериитная передняя ишемическая нейропатия, оптическая нейропатия Лебера), позволяют предпо- лагать участие сосудистого фактора в развитии ГОН. Большое количество печатных работ по гемодина- мике глаза при ПОУГ с использованием различных методов ее исследования подтверждает, что скорость кровотока у многих больных глаукомой снижена в различных сосудах. При этом подразумевается и сни- жение объемного кровотока, точное определение ко- торого in vivo пока представляет большие трудности. На основе совокупности доказательств причастно- сти нарушений глазного кровотока к патогенезу гла- укомы существует большой интерес в исследовании влияния антиглаукомных препаратов на различные сосуды глаза. Действие гипотензивных препаратов на Методы исследования глазной гемодинамики Т аб лица 1 Метод исследования Область применения Исследуемые параметры ЦДК Глазничная артерия, ЦАС, ЗКЦА Скорость кровотока (систолическая, диа- столическая, индекс резистентности) СЛО Сосуды сетчатки, сосуды хориоидеи Артерио-венозное время прохождения РФГ Капилляры сетчатки Объем, скорость кровотока ЛДВ Сосуды сетчатки Скорость кровотока ООД ЦАС, цилиарные артерии Перфузионное давление Плетизмография Объем глазного яблока Систолический прирост пульсового объ- ема крови Наблюдение эноптического феномена голубого Перимакуляные капилляры Скорость кровотока ЛДФ Сосуды ДЗН Кровоток в капиллярах П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2, 4—7 — ЦДК — цветное допплеровское картирование; СЛО — сканирующая лазерная офталь- москопия; РФГ — ретинальная флоуметрия Гейдельберга; ЛДВ — лазерная допплер-велосимметрия; ООД — окулоосциллодинамо- графия; ЛДФ — лазер-допплер-флоуметрия; ЦАС — центральная артерия сетчатки; ЗКЦА — задние короткие цилиарные артерии. глазной кровоток и различные сосуды глаза в клини- ческих исследованиях изучалось самыми различны- ми методами, которые представлены в табл. 1 [2—4]. М-холиномиметики и глазное кровообращение Пилокарпин является парасимпатомиметиком (агонистом мускариновых рецепторов), механизм действия которого на отток внутриглазной жидко- сти заключается в его деблокирующем действии на УПК и шлеммов канал, через прямое воздействие на М-3 мускариновые рецепторы, располагающиеся в радужке, цилиарной мышце и цилиарном эпителии. Известно, что под влиянием миотиков тонус цили- арной мышцы повышается, трабекула натягивается, шлемов канал расширяется и его блокированные участки открываются. Некоторое значение также имеет увеличение проницаемости внутренней стен- ки синуса, вызванное ее натяжением. Кроме того, влияние препарата на М-3 мускариновые рецепто- ры, расположенные на эндотелии сосудов, приводит к выделению оксида азота (NO), который, проникая в гладкие мышцы, может оказывать вазодилатирую- щее действие [5, 6]. Исследуя влияние 4 % раствора пилокарпина на кровообращение в глазах кроликов методом меченых микросфер, К. Green и Т. Hatchet [цит. 2] обнаружили сужение сосудов переднего отдела глаз и отсутствие изменений со стороны сосудов сетчатки и хориоидеи. Тогда как, A. Alm и соавт. [цит. 2] на глазах обезьян с использованием радиоактивных микросфер показал сосудорасширяющий эффект 4% раствора пилокарпи- на, который выражался в двукратном увеличении кро- вотока в сосудах переднего отдела глаза. Противоре- чивые результаты были опубликованы и в отношении влияния пилокарпина на гемодинамику глаз больных глазной гипертензией (ГГ). В то время как М. Shaikh и J. Mars [цит. 2] описали значительное увеличение пульсового объема крови глазного яблока при исполь- зовании 2% раствора пилокарпина, Т. Mittag и соавт. [16] не наблюдали никаких существенных изменений в амплитуде глазного пульса после применения даже 4% раствора пилокарпина. Единственное исследование по оценке влияния 1% раствора пилокарпина на гемодинамику глаза больных глаукомой было выполнено К. Claridge и S. Smith [7], которые измеряли пульсовой кровоток у 18 больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), применявших комбинацию 1% раствора пилокарпина и 0,5% раствора тимолола. Через 2 нед после отмены пилокарпина не было отмечено никаких существенных изменений пульсового кровотока, несмотря на значительное повышение ВГД. Это позволило авторам предположить, что пилокарпин не оказывает прямого влияния на глазное кровообращение. Т аб лица 2 Влияние пилокарпина на гемодинамику глаз здоровых, больных глазной гипертензией и первичной открытоугольной глау- комой Здоровые люди ЦДК Лоскутов И.А., 2002 Без изменений ˮ ООД Pullinat L.E., 1988 ˮ ˮ ˮ Stodrmeister R., 1988 ˮ ˮ ЦДК Schmetterer L., 1997 ˮ ГГ ПГК Shaikh M.H., 2001 Увеличение ˮ ˮ Mittag T.W., 1994 Без изменений ПОУГ ˮ Claridge K.G., 1993 ˮ П р и м е ч а н и е. ПГК — пульсация глазного кровотока. 49 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Т аб лица 3 Сравнение влияния бетаксолола и тимолола на поля зрения больных глаукомой Messmer C. et al., 1991 + - - Collignon-Brach J., 1992 + - - Collignon-Brach J., 1994 + - - Kaiser H.J. et al., 1994 + - - Tasindi E., Talu H., 1997 + - - Drance S.M., 1998 (+) - + раствора тимолола показало, что бетаксолол в неко- торых исследованиях был равен тимололу, но никог- да не был эффективнее тимолола в уровне снижения внутриглазного давления [4]. Однако в непродолжительных и долгосрочных исследованиях сроком до 2 лет поля зрения у паци- ентов, получавших бетаксолол сохранялись лучше. Оказалось, бетаксолол лучше или так же как тимо- лол, способствует сохранению зрительных функций больных глаукомой, хотя меньше снижает давление. Результаты некоторых долгосрочных исследований, посвященных сравнению влияния тимолола и бетак- солола на поля зрения больных глаукомой представ- Vainio-Jylha E., Vuori M.L., 1999 - - + лены в табл. 3. Наиболее вероятным было предположить, что нейропротекторный эффект от применения бетаксолола Watson P.G. et al., 2001 - - + Araie M. et al., 2003 (+) - + Rainer G. et al., 2003 (+) - - Ohtake Y. et al., 2004 + - - Sponsel W.E., 2004 + - - Miki H., Miki K., 2004 + - - П р и м е ч а н и е. (+) — незначительно лучше. Таким образом, количество работ, посвященных изучению влияния М-холиномиметиков на глазное кровообращение очень небольшое, а их результаты неоднозначны (табл. 2). Бета-блокаторы и глазное кровообращение Лекарства, которые связываются с бета-рецептора- ми, но не активируют их, известны как бета-адренер- гические антагонисты или бета-блокаторы. Теория бе- та-адренергической рецепции была создана в 1948 г. [8]. Фармакодинамические эффекты бета-блокады многообразны, поскольку клетки, содержащие бета- адренергические рецепторы, широко представлены во всем организме. Возбуждение бета-2-рецепторов вызывает расслабление скелетных мышц, гладких мышц бронхов и кровеносных сосудов. В зависи- мости от специфики влияния на бета-1- или бета-2- рецепторы бета-блокаторы классифицируются как неселективные (когда они одинаково связываются с обоими рецепторами) или селективные (если они имеют большее сродство к конкретным рецепторам). Бета-рецепторы широко представлены в глазу, включая трабекулярную ткань, эпителий хрусталика и цилиарные, хориоидальные и даже ретинальные артерии. Все бета-блокаторы, используемые для лече- ния больных глаукомой, объединяет то, что все они снижают продукцию внутриглазной жидкости (ВГЖ) и уменьшают кровоток в капиллярах цилиарных от- ростков. В экспериментальных работах на изолиро- ванной задней цилиарной артерии было обнаружено, что стимуляция бета-адренергических рецепторов приводит к сокращению сосудистой стенки [9]. Наиболее доступными для клинического примене- ния во всем мире стали тимолол и бетаксолол. С этим связано большое количество экспериментальных и клинических обобщающих сравнительных исследо- ваний данных препаратов. Сравнение гипотензивной эффективности 0,5% раствора бетаксолола и 0,5% 50 связан с его вазоактивными свойствами как блокатора кальциевых каналов [9]. Бетаксолол рассматривается также как препарат, обладающий прямым нейропротекторным действи- ем, так как может блокировать поступление кальция в клетку, тем самым предохраняя ее от гибели. Однако результаты многочисленных исследований по изуче- нию состояния глазной гемодинамики на фоне лече- ния бета-блокаторами оказались противоречивы как в лабораторных, так и в клинических условиях. Так как тимолол остается «золотым стандартом» препарата для снижения ВГД, с которым сравнивают- ся все новые антиглаукомные препараты, и поскольку неселективные бета-блокаторы обладают потенци- альным сосудосуживающим эффектом, влияние ти- молола на различные сосуды глаз больных глаукомой было широко исследовано. При этом на каждое иссле- дование, подтверждающее возможное отрицательное воздействие тимолола, два других исследования ука- зывают на отсутствие влияния или даже на положи- тельный эффект этого препарата на глазной кровоток. Исследуя влияние 0,5% раствора тимолола на кро- вообращение переднего отдела глаз кроликов (сосуды цилиарного тела, радужной оболочки) методом мече- ных микросфер, Е.М. Van Buskirk и соавт., К. Watanabe, G.C. Chiou и соавт., Y. Tamaki и соавт. [цит. 2] выяви- ли снижение перфузии. Напротив, К. Green и соавт., W.M. Jay и соавт. [цит. 2] не выявили индуцированного 0,5% раствором тимолола снижения кровообращения в сосудах переднего отдела глаз кроликов. В то же время G.C. Chiou и соавт. [цит. 2], используя технику меченых микросфер, выявили двухфазное действие L-тимолола (в начале действия препарата — снижение кровообра- щения, далее — его увеличение). Исследуя влияние 0,5% раствора тимолола на кровообращение сосудов сетчатки, хориоидеи и ДЗН в глазах кроликов техникой меченых микро- сфер, G.C. Chiou и соавт., W.M. Jay и соавт. выявили улучшение кровотока в этих сосудах [цит. 2]. Напро- тив, К. Green и соавт., а также в последующие годы G.C. Chiou и соавт., используя аналогичный метод исследования, не выявили статистически значимых изменений кровотока в сосудах тех же структур гла- за животных [цит. 2]. Анализ влияния 0,5% раствора тимолола на кровообращение сетчатки, сосудистой оболочки и ДЗН у людей также дает противоречивые результаты (табл. 4). Исследования с использовани- ем ЛДВ, ЛДФ или измерений пульсации кровотока Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Т аб лица 4 Влияние тимолола на гемодинамику глаз здоровых, больных глазной гипертензией и первичной открытоугольной глаукомой Здоровые люди ЛДВ, ЛДФ Schmetterer L.,1997 Снижение ˮ ˮ Yoshida A., 1998 ˮ ˮ ˮ Haefliger I.O., 1999 ˮ ˮ ЛДВ Yoshida A., 1991 Без перемен ˮ ЛСМ Ishkawa Y., 1996 ˮ ˮ ЛДВ Grunwald J.E., 1990, 1991 Увеличение ˮ СЛО Wolf S., 1989 ˮ ˮ ˮ Arend О., 1998 ˮ ˮ ФАГ Arend O., 1998 ˮ ˮ Плетизмография Yoshida A., 1991 Снижение ˮ ˮ Yamazaki S., 1992 Без перемен ˮ Sponsel W.E., 2000 ˮ ˮ ЦДК Steirgwalt Jr., 1993, 2001 Увеличение ˮ ˮ Schmetterer L., 1997 Без перемен ГНД ЛДВ Truckenbrodt C., 1992 ˮ ПОУГ ЦДК Курышева Н.И., 2001 ˮ ˮ ˮ Лоскутов И.А., 2002 ˮ ˮ РФГ Lubeck P., 2001 ˮ ПОУГ, ГНД ЦДК Harris A., 1995 ˮ ˮ ˮ Nicolela M.T., 1996 ˮ ˮ ˮ Evans D.W., 1999 ˮ ПОУГ ЦДК(RI) Altan-Yaycioglu R., 2001 Увеличение ˮ ˮ Bergstand I.C., 2001 Снижение ГГ ЦДК Bergstand I.C., 2001 Без перемен ПОУГ Плетизмография Trew D.R., Smith S.E., 1991 ˮ ˮ ˮ Claridge K.G., Smith S.E., 1994 ˮ ПОУГ ˮ Morsman C.D., 1995 ˮ ПОУГ ˮ Vertugno M., 1998 ˮ ПОУГ ˮ Boles-Carenini A., 1994 Снижение П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 6 — ЛСМ — лазер-спекл-метод; ФАГ — флюоресцентная ангиография; RI — индекс резистент- ности сосудов. сосудистой оболочки и ДЗН здоровых добровольцев выявили, что 0,5% раствор тимолола может отрица- тельно влиять на показатели кровообращения хори- оидеи, сетчатки и перипапиллярной зоны [16]. На- против, А. Yoshida и соавт. с использованием ЛДВ, и Y. Ishikawa и соавт. с помощью лазерной спекл- флоуметрии определили, что 0,5% раствор тимолола не вызывает изменений кровотока сетчатки и ДЗН в глазах без глаукомы [цит. 2]. Изучение влияния 0,5% раствора тимолола на кро- воток в ЦАС здоровых добровольцев методом ЦДК дало разные результаты в разных исследованиях: с одной стороны — увеличение [10, 11], с другой — от- сутствие изменения скорости кровотока [12]. В исследованиях о влиянии 0,5% раствора тимоло- ла на кровоток в сосудах сетчатки у пациентов с оф- тальмогипертензией J.E. Grunwald и соавт., используя метод лазерной допплер-велосиметрии, выявили уве- личение кровотока, тогда как R.-F. Wang и соавт. не выявили статистически значимых изменений крово- тока у таких больных [цит. 2]. В 2001 г. I.C. Bergstrand и соавт., исследуя влия- ние 0,5% раствора тимолола на кровоток в ЦАС ме- тодом ЦДК, сопоставили результаты, полученные в 2 исследуемых группах — больных ПОУГ и пациен- тов с глазной гипертензией [цит. 2]. Авторы выявили значительное увеличение конечной диастолической скорости и снижение RI в 1-й группе, но не смог- ли обнаружить тот же результат во 2-й исследуемой группе. Существует ряд исследований по изучению из- менения пульсового глазного кровотока под влияни- ем 0,5% раствора тимолола у больных ПОУГ [7, 13, 14]. Авторы не выявили каких-либо изменений в ре- зультате исследований. Напротив, A. Boles-Carenini и соавт. в своих исследованиях подтвердили снижение этого показателя в аналогичном по структуре иссле- довании [цит. 2]. 51 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Т аб лица 5 Влияние бетаксолола на гемодинамику глаз здоровых, больных глазной гипертензией и первичной открытоугольной глаукомой Здоровые люди ЦДК Schmetterer L., 1997 Без перемен ГГ ˮ Steirgwalt Jr., 2001 Увеличение ПОУГ ˮ Курышева Н.И., 2001 ˮ ˮ ˮ Лоскутов И.А., 2002 ˮ ˮ Плетизмография Morsman C.D., 1995 Снижение ˮ ˮ Boles-Carenini А., 1994 Без перемен ГНД ЦДК Harris А., 2000 ˮ ˮ ˮ Harris А., 1995 ˮ Гипотеза, что бетаксолол — селективный бета— блокатор — может улучшать глазной кровоток, избе- гая вазоконстрикции, как у неселективных бета-бло- каторов, побудило нескольких авторов к исследова- нию влияния этого препарата на различные сосуды в эксперименте и в клинике (табл. 5). Суммируя результаты экспериментальных иссле- дований можно сделать следующие выводы: влияние 0,5% раствора бетаксолола на кровоток в сосудах хори- оидеи глаз кроликов имело противоположные резуль- таты, одни авторы (J.H. Kim и соавт.) выявили сниже- ние показателей скорости кровотока, другие (J.W. Keil, P. Patel) подобных изменений не выявили [цит. 2]. Исследуя кровоток в сосудах ДЗН глаз кроликов методом лазерного спекла, М. Araie и К. Muta, вы- явили значительное увеличение скорости кровотока, в то время как S. Orgul подобных результатов не по- лучил [цит. 2]. Влияние 0,5% раствора бетаксолола на кровоток у здоровых добровольцев в сосудах сетчат- ки изучалось несколькими исследователями различ- ными методами: Y. Ishikawa и Y. Tamaki — методом лазерного спекла, L.E. Pullinat и R. Stodrmeister — ме- тодом окуло-осцилло-динамографии, A. Harris — ме- тодом плетизмографии, I.O. Haefliger — с помощью ретинального флоуметра Гейдельберга [цит. 2]. В результате этих исследований не было выявле- но статистически значимых изменений кровотока в сосудах сетчатки здоровых глаз на фоне влияния бе- таксолола. Напротив, существуют исследования, под- тверждающие усиление кровотока в сосудах сетчатки после использования 0,5% раствора бетаксолола у здоровых добровольцев (О. Arend и соавт., A. Yoshida и соавт., Y. Tamaki и соавт.) [цит. 2]. Исследуя у здоровых добровольцев кровоток ДЗН методом ЦДК, L. Schmetterer и соавт. не выявили ста- тистически значимых изменений, в то время как A. Yoshida и соавт., Y. Tamaki и соавт. выявили усиление микроциркуляции ДЗН при длительном использова- нии 0,5% раствора бетаксолола [цит. 2]. Исследования C.D. Morsman и соавт., изучающих изменения пульсового кровотока больных ПОУГ, вы- явили снижение его показателей, в то время как A. Boles-Carenini и соавт. не выявили статистически зна- чимых изменений [цит. 2]. Исследуя ретробульбарную гемодинамику мето- дом ЦДК больных глаукомой нормального давления (ГНД), A. Harris [16, 17] и больных ПОУГ D.W. Evans 52 [15, 16] получили различные результаты — отсут- ствие статистически значимых изменений в первом случае и ухудшение гемодинамических параметров во втором. При этом RI в глазничной артерии боль- ных ПОУГ достоверно снижался, а у больных ГНД не изменялся. Изучение кровотока в ЦАС больных, получавших 0,5% раствор бетаксолола, методом допплеровского картирования показало также неодинаковые результаты при обследовании больных ПОУГ — снижение RI [18], больных ГНД — отсутствие изменений [19]. После рассмотрения результатов клинических исследований влияния бета-блокаторов на гемодинамику различных сегментов глаза в норме и при глаукоме становится понятно, что вопрос о сосудистых эффектах бета-блокаторов остается открытым и требует дальнейшего изучения. Аналоги простагландина F2-альфа и глазное кровообращение Открытие влияния простагландинов (ПГ) на оф- тальмотонус позволило начать их использование в качестве терапевтических препаратов. В последние годы было выявлено несколько типов простагланди- новых рецепторов, специфичных для разных клас- сов ПГ. Наиболее широко в тканях глазного яблока человека представлены FP-рецепторы, которые были обнаружены в цилиарной мышце и эпителии, в трабе- кулярной ткани, в меланоцитах радужки и в эпителии капсулы хрусталика. Ряд исследователей обнаружили, что при местном применении простагландины Е и F вызывают снижение ВГД. Эффект простагландинов F и особенно их аналогов оказался более выраженным. Снижение офтальмотонуса при местном применении ПГ происходит вследствие усиления увеосклерально- го оттока водянистой влаги. Согласно последним данным, усиление увео- склерального оттока связано с разрежением экстра- целлюлярного матрикса (ЭЦМ) ресничной мышцы. Взаимодействуя со специфическими рецепторами, простагландины F2a вызывают усиление секреции матричных металлопротеаз (ММП) в тканях цилиар- ной мышцы. ММП секретируются, как неактивные проэнзимы, экстрацеллюлярно они превращаются в активные ферменты, которые могут разрушать фи- бриллы коллагена, в результате чего происходит раз- режение ЭЦМ. Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Т аб лица 6 Влияние латанопроста на гемодинамику глаз здоровых, больных глазной гипертензией и первичной открытоугольной глау- комой Здоровые люди Плетизмография Geyer O., 2001 Увеличение ˮ ˮ Sponsel W., 2002 ˮ ˮ ˮ Kuba G.B., 2001 Без перемен ˮ ФАГ Seong G.J., 1999 ˮ ˮ ЛСМ Ishii K., Tamaki Y., 2001 Увеличение ˮ ЦДК Tamaki Y., 2001 Без перемен ПОУГ ˮ Лоскутов И.А., 2002 Увеличение ˮ ˮ Nicolela M.T., 1996 Без перемен ˮ Плетизмография Vetrugno M., 1998 Увеличение/снижение ГНД ˮ McKibbin M., 1999 Увеличение ПОУГ ˮ Georgopoulos G.T., 2000 ˮ ПГ являются активными веществами и в малых количествах выполняют регуляторную роль в клетках и тканях. Так, в результате исследований была выяв- лена способность простагландинов F2a и Е2 в малых (пороговых) дозах уменьшать спазм сосудов, а в боль- ших дозах увеличивать его [20]. Регулирующее влияние ПГ осуществляется через моделирование активности (повышение или пониже- ние) рецепторов клеток, изменение образования вну- триклеточного медиатора цАМФ, изменение кинети- ки кальция в клетке. Латанопрост является аналогом простагланди- на F2a, первым из разработанных и одним из самых эффективных препаратов этой группы. Поскольку многие естественные простагландины оказывают за- метное воздействие на сердечно-сосудистую систему, предполагается, что синтетические простагландины могут оказывать влияние на сосуды глаза. Экспериментальные исследования на животных (глаза кроликов) методом меченых микросфер не вы- явили статистически значимых изменений регионар- ного кровотока при использовании латанопроста, за исключением переднего отдела глаза, где отмечалось увеличение кровотока [21, 22]. Однако исследования К. Ishii и М. Araie и соавт. показали увеличение кро- вотока в сосудах ДЗН обезьян и кроликов при закапы- вании латанопроста [цит. 2]. Результаты клинических исследований влияния латанопроста на гемодинамику глаз здоровых добро- вольцев и больных ПОУГ представлены в табл. 6. Исследуя пульсовой кровоток глаз здоровых до- бровольцев, О. Geyer, W.E. Sponsel, G.B. Kuba обна- ружили увеличение его показателей [цит. 2]. Напро- тив, G.J. Seong не выявил статистически значимых изменений кровотока в сетчатке, ДЗН или перипапил- лярной области при измерении с помощью ретиналь- ного флоуметра Гейдельберга [цит. 2]. Существует несколько исследований, в которых оценивалось влияние аналогов простагландинов на глазной кровоток больных глаукомой. М.Т. Nicolela и соавт. пришли к выводу, что в целом местное приме- нение латанопроста приводит к статистически значи- мому снижению ВГД без изменения гемодинамики в ретробульбарных сосудах [цит. 2]. Напротив, М. Vetrugno в своем исследовании, сравнивая влияние латанопроста и 0,5% раствора ти- молола на пульсовой кровоток 24 глаз больных ПОУГ после 6 мес лечения, выявил увеличение его объема в первый день на 55,8% в глазах пациентов, получав- ших латанопрост, и последующее его снижение до 22,6% к концу наблюдения [цит. 2]. Тимолол не по- казал влияния на пульсовой кровоток при сравнимом с латанопростом снижении внутриглазного давления. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение возможности влияния синтетических простагланди- нов на гемодинамику глаз больных глаукомой. Т аб лица 7 Влияние дорзоламида на гемодинамику глаз здоровых, больных глазной гипертензией и первичной открытоугольной глау- комой Здоровые люди СЛО Harris А., 1996 Увеличение ˮ ЛДВ Grunwald J.E., 1997 Без перемен ПОУГ ЦДК Лоскутов И.А., 2002 Увеличение (ЦАС) ˮ ˮ Harris А., 1999, 2000 Без перемен ˮ ˮ Martinez А., 1999 Увеличение ˮ СЛО Avunduk A.M., 2001 Без перемен 53 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Ингибиторы карбоангидразы и глазное кровообращение Установлено, что фермент карбоангидраза содер- жится в цилиарном теле и принимает активное уча- стие в образовании водянистой влаги. Механизм дей- ствия всех ингибиторов карбоангидразы заключается в уменьшении активности фермента карбоангидразы, которая катализирует гидратацию и дегидратацию углекислого газа. Гидратация углекислого газа — главный процесс в цилиарных отростках, обеспечи- вающий продукцию водянистой влаги с помощью активного транспорта ионов натрия от цилиарных эпителиальных клеток в заднюю камеру глаза. Умень- шение активности этого фермента приводит к сниже- нию скорости секреции ВГЖ. В экспериментальных работах X. Martin и Н. Malina, Т. Wilson была обнаружена сосудорасши- ряющая способность препаратов ингибиторов карбо- ангидразы, что связывают с развитием метаболиче- ского ацидоза [цит. 15]. Наиболее эффективными ингибиторами карбоан- гидразы являются некоторые сульфаниламиды. Од- ним из таких препаратов, которые значительно сни- жают ВГД при местном применении, является дорзо- ламид. При исследовании влияния дорзоламида на кро- воток в сосудах сетчатки здоровых людей методами сканирующей лазерной офтальмоскопии и лазерной допплер-велосимметрией были выявлены как спо- собность препарата увеличивать показатели кровото- ка [23], так и отсутствие какого-либо эффекта от его применения [24] (табл. 7). Изучение влияния дорзоламида на кровоток в цен- тральной артерии сетчатки и глазной артерии боль- ных глаукомой с использованием метода ЦДК и СЛО в двух независимых исследованиях показало, что пре- парат не изменяет скоростные показатели в этих со- судах [19, 25, 26]. В то время как Т. Martinez и соавт. в аналогичном исследовании установили повышение показателей линейной скорости кровотока в этих же сосудах глаз [цит. 2]. Обзор доступной литературы показал отсутствие работ, посвященных оценке влияния гипотензивных препаратов на гемодинамику глаз у детей с врожден- ной глаукомой. Единичное исследование у больных с ювенильной глаукомой, применявших комбинацию 0,5% раствора тимолола и 2% раствора дорзоламида, было выполнено С. Costagliola и соавт. [27], которые методом ЛДФ определили улучшение кровообраще- ния в зоне нейроретинального пояска, темпоральной и назальной ретинальных перипапиллярных областей на фоне применения данных препаратов. Заключение Исследования разных авторов влияния на глазное кровообращение различных групп гипотензивных препаратов заставляют предположить, что наряду со свойством снижать внутриглазное давление, пре- параты могут обладать какими-то дополнительными свойствами, которые позволяют им более эффективно сохранять зрительные функции больных глаукомой. Авторы исследований, выявивших положитель- ные с их точки зрения изменения каких-либо пара- 54 метров кровотока глаз делают вывод, что они могут быть обусловлены сосудистыми эффектами гипотен- зивных препаратов. Однако анализ всех исследований по воздействию гипотензивных препаратов на гемо- динамику глаз в эксперименте и клинике, показывает, что методы исследования глазного кровообращения in vivo имеют множество недостатков. Основная про- блема понимания исследований в области гемодина- мики глаза состоит в том, что результаты разных ме- тодов практически не поддаются сравнению. Разные методы исследуют гемодинамику глазного яблока на свой лад, при этом давая информацию о различных участках кровоснабжения от глазничной артерии до капилляров сетчатки. Прямое сравнение результатов таких исследований практически невозможно. После рассмотрения результатов клинических исследований влияния местных гипотензивных пре- паратов на гемодинамику различных сегментов гла- за в норме и при глаукоме, становится понятно, что вопрос о сосудистых эффектах препаратов остается открытым и требует дальнейшего изучения.

About the authors

Ol'ga Aleksandrovna Kiseleva

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

Svetlana Aleksandrovna Makukha

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Makukha.svetlana@ya.ru
105062, Moscow, Russian Federation

Lija Vagizovna Yakubova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files