COFFIN-SIRIS SYNDROME (CASE REPORT)

Full Text

Синдром Коффина—Сириса — очень редкая наследственная патология (OMIM, 135900), мини- мальными диагностическими признаками которой являются грубые черты лица, полные губы, гипопла- зия или отсутствие V пальца или ногтей на пальцах стоп [1—3]. Реже встречается гипоплазия пальцев рук. К клиническим проявлениям этого синдрома можно отнести внутриутробную задержку развития плода, умственную отсталость, умеренную или тя- желую гипотонию, незначительную микроцефалию, гидроцефалию. Ведущей, однако, является невроло- гическая симптоматика (когнитивные нарушения), а также адаптивные и поведенческие расстройства [2]. Синдром впервые описан в 1970 г. G. Coffin и E. Siris [3]. В медицинской литературе встречается описание около 50 случаев синдрома, в отечествен- ной профессиональной литературе, касающейся на- следственных заболеваний глаз, описание синдрома нами не найдено [4, 5]. Для синдрома Коффина—Сириса характерны признаки врожденной дисплазии соединительной ткани, о чем свидетельствуют «разболтанность» су- ставов, подвывих лучевой кости в локтевом суставе, короткая грудина, короткие предплечья, аномалии позвоночника, вальгусная деформация шейки бе- дренной кости (coxa valga), гипоплазия надколен- ников, признаки челюстно-лицевого дизморфизма: расщелина неба, преаурикулярные выросты, гипо- Рис. 1. Внешний вид пациента с синдромом Коффина— Сириса. Рис. 2. Деформация грудной клетки у ребенка с синдро- мом Коффина—Сириса. телоризм [3, 4]. К проявлениям данного синдрома относятся редкие волосы на голове в сочетании с генерализованным гирсутизмом, крипторхизм, пи- туитарная гипоплазия [6]. Возможно наличие геман- гиом различной локализации, врожденных пороков сердца, гастроинтестинальной мальформации, ре- троперитонеальной нейробластомы. Важными кли- ническими признаками синдрома являются проявле- ния со стороны зрительного аппарата. К ним можно отнести птоз, горизонтальную глазную щель, пло- ские надглазничные дуги, треугольные брови, гипо- телоризм [5]. Синдром Коффина—Сириса может наследовать- ся как аутосомно-доминантно, так и аутосомно-ре- цессивно. Фенотип синдрома или схожих с ним синдромов может возникать при мутациях в генах комплекса SWI/SNF, участвующего в регуляции фер- ментации сахарозы: SMARCA2 (9p24.3), SMARCA4 (19p13.2), SMARCB1 (22q11), ARID1A (1p35.3), ARID1B (6q25). Соотношение полов: девочки/маль- чики = 4/1. Нами обследован пациент — мальчик в возрасте 3 лет 4 мес с клинически подтвержденным синдромом Коффина—Сириса, предположительно с аутосомно-рецессивным типом наследования. Ребенок от матери с отягощенным акушерским анамнезом, от VI беременности, протекавшей с анемией, угрозами прерывания в 1 и 3 триместрах, кровотечением на 28-й неделе. Роды первые, преждевременные на 36-й неделе, оперативные в связи с полным предлежанием плаценты и кровотечением. Масса тела при рождении 2710 г, длина 46 см. Апгар 7/8 баллов. В раннем периоде адаптации отмечался синдром угнетения ЦНС, острый отечный синдром. Из роддома ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных с диагнозом: «Врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки 7 мм. Аневризма межпредсердной перегородки. Открытое овальное окно 2 мм, недостаточность кровообращения — 1. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени, синдром вегетативной дисфункции. Конъюгационная желтуха». Рис. 3. Глазное дно правого (а) и левого (б) глаз ребенка с синдромом Коффина—Сириса: четко видна экскавация дисков зрительного нерва обоих глаз. 61 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Рис. 4. Усредненные кривые ЗВКП на вспышку правого и левого глаз. На правом глазу удлиненная латентность компо- нента Р2 ЗВП на вспышку составляет 125 мс. На левом глазу латентность Р2 ЗВП также удлиненная и составляет 131 мс. Показатели амплитуды компонента Р2 соответствуют возрастной норме. На 3-м месяце жизни врачом-неврологом постав- лен диагноз: «Церебральный паралич, спастическая диплегия, атоническо-астенический синдром, за- держка психоречевого и моторного развития». Ре- бенок голову начал держать с 4-х месяцев, сидеть с 9 месяцев, ходить с 1 года 10 мес. У мальчика выяв- лены множественные нарушения практически во всех системах органов. Ребенок неоднократно был осмотрен ортопедом, у которого наблюдался по поводу врожденной дис- плазии соединительной ткани. Выявлены укорочение грудной клетки и дисплазия тазобедренных суставов и эквинавальгусная установка стоп. Обнаружены рентгенологические признаки валь- гусной деформации шейки бедренной кости: ядра окостенения головки бедра уменьшены в размерах; справа головка бедра находится у края вертлужной впадины. Уточненный диагноз кардиолога: «Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки 5—6 мм, недостаточность кровообращения — 0. Ре- зультаты электрокардиографического исследования показали миграцию водителя ритма по предсерди- ям, тахикардию; вертикальное положение электри- ческой оси сердца; неполную блокаду правой ножки пучка Гиса». В возрасте 1 года 3 мес было проведено цитоге- нетическое исследование, определен нормальный кариотип 46,XY, по итогам которого хромосомная патология у мальчика исключена. При исследовании гликозаминогликанов в моче признаков мукополиса- харидозов не обнаружено. По данным рентгеновской компьютерной томогра- фии головного мозга от 15.04.2011, очаговых измене- ний в головном мозге не выявлено. При осмотре пациента нами отмечено наличие таких признаков синдрома Коффина—Сириса, как грубые черты лица, полные губы, гирсутизм, гипоте- лоризм, мегалокорнеа (рис. 1). Выявлена деформация грудной клетки — укорочение грудины (рис. 2), а так- же дисплазия тазобедренных суставов и эквинаваль- гусная установка стоп. 62 При офтальмологическом обследовании у ребенка выявлено предметное зрение, установление остроты зрения по оптотипам оказалось невозможным в связи с умственной отсталостью пациента. При осмотре переднего отрезка глаз была выявле- на двусторонняя мегалокорнеа (см. рис.1), гипопла- зия радужки в области дилататора. При исследовании на ретинальной педиатриче- ской камере RetCam Shuttle (рис. 3) диагностировано: диски зрительных нервов с четкими границами, экс- кавация 0,5, изменения на глазном дне минимальны, глазное дно гиперпигментировано. Исследование зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на вспышку производилась на программно-аппаратном комплексе медико-био- логической фирмы MBN (РФ). Регистрация ЗВП на паттерн не проводилась в связи с невозможностью контроля фиксации взора. Выявлены патологиче- ские ЗВКП на вспышку на обоих глазах (рис. 4). Амплитуда компонента Р2 находится в пределах нормы, но латентность удлинена на обоих глазах, что характеризует нарушения проведения возбужде- ния по зрительным путям и свидетельствует в поль- зу диагноза частичной атрофии зрительных нервов (ЧАЗН). Ранний компонент ЗВКП N2, источником которого является первичная зрительная кора V1, имеет нормальную латентность, а не удлиненную, как поздний, что, возможно, связано с особенностя- ми топографии коры головного мозга у ребенка и ло- кализации этого источника в более глубоких отделах головного мозга, например, ближе к заднему отделу fissura calcarinea. В основе возникновения синдрома Коффина— Сириса лежат мутации генов, кодирующих субъе- диницы SWI/SNF-комплекса, который участвует в регуляции ферментации сахарозы. То есть, факти- чески данный синдром можно отнести к наслед- ственным метаболическим заболеваниям. Патоге- нез поражения соединительной ткани может быть сходен с таковым при некоторых болезнях накопле- ния (муковисцидоз), при которых происходит на- рушение синтеза необходимых для соединительной Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 ткани структурных компонентов. Это обусловлено мутацией генов ферментов и кофакторов к ним, структурных белков и белково-углеводных ком- плексов [7—9]. Как правило, синдром Коффина—Сириса диф- ференцируют с синдромом Корнелии де Ланге. Это достаточно редкое заболевание с частотой 1:1000/100 000 новорожденных. Для него характерна пренатальная гипоплазия, постнатальное отставание в весе и росте, мышечный гипертонус, задержка всех видов развития, глубокая умственная отсталость. Те же признаки, за исключением мышечного гипертону- са, характерны и для синдрома Коффина—Сириса. К черепно-лицевым дизморфиям при синдроме Корне- лии де Ланге относятся микробрахицефалия, низко расположенные ушные раковины, синфориз (срос- шиеся брови), тонкие четкие брови, длинные загну- тые ресницы, запавшая переносица, маленький нос с открытыми вперед ноздрями, атрезия хоан, длинный выступающий фильтр (расстояние от нижней носо- вой точки до красной каймы верхней губы), микроге- ния (недоразвитая нижняя челюсть), тонкая верхняя губа, рот в виде полумесяца, высокое арковидное не- бо, позднее прорезывание зубов, большие промежут- ки между зубами. Заключение Таким образом, синдром Коффина—Сириса включает множественную тяжелую системную па- тологию, приводящую к инвалидизации пациента. Среди клинических изменений со стороны орга- на зрения — мегалокорнеа и частичная атрофия зрительного нерва. При этом показатели электро- физиологических методов исследования (ЗВКП на вспышку) дополняют клинические признаки ЧАЗН при синдроме Коффина—Сириса. Обращает на се- бя внимание необходимость дифференциальной диагностики с АР цереброокулофасциоскелетным синдромом (ERCC6 по классификации OMIM), для которого также характерны дисплазия вертлужной впадины, coxa valga, пороки развития головного мозга, атрофия или гипоплазия зрительных нервов, а также каптодактилия. В литературе при описании клинических случаев синдрома Коффина—Сириса офтальмологическая симптоматика не всегда рас- сматривается, что, возможно, обусловлено не только ее отсутствием, но и отчасти недостаточной инфор- мированностью специалистов, поэтому мы обра- щаем внимание офтальмологов на описанные нами проявления этого синдрома.

About the authors

Inna Vladimirovna Zol’nikova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

Email: innzolnikova@hotmail.com
105062, Moscow, Russian Federation

Marija Imamalievna Subbota

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

Lejla Jadullaevna Akhadova

Research and Clinical Centre of Pediatric Psychoneurology Moscow Health Ddepafrtment

Moscow, Ruussian Federation

Ol'ga Nikolaevna Rogulina

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

Irina Viktorovna Egorova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

Elena Vasil'evna Rogatina

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

Svetlana Jur'evna Rogova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

Galina Stanislavovna Golosnaya

N. I. Pirogov Russian State Medical University

117997, Moscow, Ruussian Federation

References

Supplementary files