Anatomical and functional outcome of the lensvitrectomy for different age children with stage 5 retinopathy of prematurity

Full Text

Ретинопатия недоношенных (РН) в настоящее время по праву считается наиболее сложной патологией органа зрения в детском возрасте [1-3]. Это заболевание развивается у преждевременно рожденного ребенка в сенситивный период формирования зрительной системы, оказывая зачастую губительное воздействие на созревающий нейрорецепторный аппарат сетчатки. Даже начальные стадии ретинопатии влекут за собой выраженные морфофункциональные нарушения, вплоть до значительного снижения зрительных функций в отдаленный период заболевания [4-7]. При этом в настоящее время РН рассматривается ВОЗ как потенциально преодолимая причина слепоты [8], хотя прогрессирование РН до терминальной стадии в ее активной фазе на сегодняшний день является одной из основных причин потери зрения в детском возрасте во всем мире [3, 8-10]. Несмотря на активно проводимые исследования и принимаемые в последние десятилетия меры по предупреждению прогрессирования заболевания до терминальной стадии, слепота и слабовидение в исходе активной фазы РН все же встречается в развитых странах в 6-18% случаев [11]. И, если факт целесообразности хирургического лечения V стадии РН обсуждению не подлежит, то вопросы о сроках, технике, а также возможных функциональных исходах такого лечения до сегодняшнего дня остаются предметом дискуссии [1, 4, 12-17]. Известно, что тотальная ленсвитршвартэктомия (ЛВШЭ) является основным эффективным способом хирургического лечения детей с V стадией РН как с позиции анатомической результативности вмешательства, так и с точки зрения достижения максимально возможного функционального исхода [1, 6, 7, 9, 10, 13-15, 17, 18]. При этом рубцовую фазу ретинопатии традиционно было принято считать оптимальной для осуществления витреоретинального вмешательства в силу снижения в этот период количества интраоперационных геморрагических осложнений, лучшей визуализации эпиретинальных фиброзных структур, уменьшения экссудативной реакции и др. [18]. Однако с другой стороны не менее очевидно, что чем дольше существует отслойка сетчатки, тем выраженнее ее ремоделирование, рубцовое перерождение, атрофия хориокапилляров и деструкция пигментного эпителия. При этом пропорционально уменьшаются и шансы на формирование сколь-либо приемлемых зрительных функций у таких детей даже после достижения удовлетворительного анатомического результата операции, которая в таких случаях приобретает, главным образом, органосохранный характер. Таким образом, клиническая практика испытывает потребность в определении оптимальных сроков выполнения витреоретинальных вмешательств детям с РН V стадии с точки зрения как анатомического, так и функционального эффекта лечения. В силу изложенных обстоятельств, представляет интерес изучение исходов ЛВШЭ, выполненной недоношенным детям с различной длительностью существования отслойки сетчатки. Цель работы: оценить анатомо-функциональную результативность хирургического лечения терминальной стадии РН в зависимости от возраста ребенка на момент проведения витреоретинального пособия. Материал и методы. Обследованы 92 ребенка (180 глаз) с V стадией РН, прооперированных по поводу тотальной отслойки сетчатки в отделении микрохирургии глаза Ленинградской областной детской клинической больницы. Все пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от возраста, в котором ребенку была проведена ЛВШЭ. 1-ю группу составили 29 (31 глаз) пациентов, прооперированных по поводу V стадии РН в её активной фазе, в возрасте до 5 мес. Во 2-ю были включены 45 (51 глаз) детей, операция которым была выполнена в фазу регресса активной стадии патологического процесса, в возрасте 6-9 мес. В 3-ю группу вошли пациенты, прооперированные в возрасте от 10 мес и старше, - 69 (98 глаз) детей[1]. Таблица 1 Общая характеристика групп обследованных детей с V стадией РН (M ± m) Анализируемые параметры Характеристика обследуемых детей по группам 1-я группа n = 29 (31 глаз) 2-я группа n = 45 (51 глаз) 3-я группа n = 69 (98 глаз) Вес при рождении (г) 1392,8 ± 83,6 1347,4 ± 56,0 1238,2 ± 34,7 Гестационный возраст на момент рождения (нед) 29,1 ± 0,2 29,2 ± 0,3 29,5 ± 0,4 Длительность ИВЛ (сут) 16,5 ± 3,0 14,9 ± 2,4 11,8 ± 1,1 Возраст Ds РН (нед) 38,8 ± 0,8 41,5 ± 1,0 40,1 ± 1,2 Профилактиче- 9 глаз 9 глаз 17 глаз ская лазер/криокоагуляция (29,0%) (17,6%) (17,3%) Количество оперативных вмешательств 1,7 ± 0,2 1,5 ± 0,1 1,6 ± 0,1 Возраст на момент обследования (лет) 3,9 ± 0,3 3,8 ± 0,2 4,1 ± 0,3 Возраст детей с оперированной V стадией РН на момент обследования колебался в пределах 2-17 лет (в среднем 4,0 ± 0,2 года). Согласно анамнестическим данным, на момент рождения гестационный возраст обследованных детей варьировал в пределах от 24 до 34 нед и составил в среднем 29,2 ± 0,2 нед, а масса тела различалась еще более существенно и колебалась в диапазоне 580- 2500 г, составив в среднем 1295,8 ± 30,3 г. Группы обследованных статистически значимо не различались по таким параметрам, как вес при рождении, гестационный возраст, длительность ИВЛ, частота выполнения профилактической лазеркоагуля- ции и др. (табл. 1). Офтальмологическое обследование включало ви- зометрию с использованием рутинных таблиц и метода предпочтительного разглядывания (R. Fantz, 1960), фоторегистрацию глазного дна на приборе RetCam, в том числе в условиях общей анестезии. Как известно, анатомический результат хирургического лечения на практике традиционно оценивают на основании визуальной оценки глазного дна, что вносит определенную долю субъективизма и, соответственно, затрудняет статистический анализ результатов лечения. Эти обстоятельства явились для нас побудительным мотивом к разработке методики количественной оценки анатомической результативности хирургического лечения отслойки сетчатки. В ее основе лежит анализ цифровых изображений глазного дна в отдаленный послеоперационный период с последующим расчетом коэффициента прилегания сетчатки. Коэффициент прилегания сетчатки (Кп) определяли, как Таблица 2 Анатомические результаты хирургического лечения детей с V стадией РН, прооперированных в различном возрасте (M ± т) Анализируемые параметры Анатомические результаты операций по группам 1-я группа 31 глаз 2-я группа 51 глаз 3-я группа 98 глаз Возраст ребенка на момент ЛВШЭ, мес 3,9 ± 0,17 7,9 ± 0,11 17,1 ± 1,52 Коэффициент прилегания сетчатки (Кп), отн. ед. 0,5 ± 0,04 0,6* ± 0,03 0,4* ± 0,02 Примечание. * - различия между соответствующими значениями во II и III группах детей статистически значимы (р < 0,001). отношение площади цифрового изображения прилежащей сетчатки к общей площади цифрового изображения глазного дна при помощи программного обеспечения «Universal Desktop Ruler» (AVPSoft). Данная методика апробирована нами при диагностике и анализе эффективности лечения больных с отслойкой сетчатки различного генеза. Результаты и обсуждение. При анализе факторов, влияющих на прогрессирование РН до терминальной стадии у обследованных детей, наиболее значимыми явились поздняя диагностика заболевания, а также отсутствие своевременно выполненного лазерного лечения его пороговой стадии. В среднем, ретинопатия была выявлена на 40,7 ± 0,7-й неделе пост- концептуального возраста. При этом у 57 (113 глаз; 62,8%) детей заболевание было диагностировано на фоне уже развившейся отслойки сетчатки. На ранних, а именно I-III стадиях, патология была выявлена лишь у 34 (67 глаз; 37,2%) пациентов, однако профилактическая лазеркоагуляция сетчатки в учреждениях по месту жительства была проведена из них только 19 (35 глаз; 52,2%) детям. По всей совокупности обследованных полного прилегания сетчатки удалось достичь в 35,6% (64 глаза, 53 пациента) случаев, частично[2] сетчатка прилегла в 37,2% (67 глаз, 51 ребенок), тотальная отслойка сетчатки оказалась неоперабельной в 27,2% (49 глаз, 42 ребенка) случаев. Анатомическая результативность хирургического лечения V стадии РН в зависимости от возраста проведения ЛВШЭ представлена в табл. 2. Как видно из представленных в таблице данных, анатомический успех оперативного вмешательства, заключающийся в достижении максимальной площади прилегания сетчатки, оказался достоверно выше у детей, прооперированных в период регресса активной фазы РН (6-9 мес жизни ребенка) в сравнении с пациентами, ЛВШЭ которым была выполнена в возрасте старше 10 мес, в рубцовой фазе заболевания, и несколько выше в сравнении с детьми, прооперированными в активную фазу забо- % 90 -| 80- 70 - 60 - 50- 40- 30- 20- 10- 0 35,5 82,4 70,4 64,5 29,6* 17,6* -I----------------------------- 1---------------------------- 1 1- я группа 2-я группа 3-я группа | Сохранение воронкообразной отслойки Частичное или полное расправление Рис. 1. Анатомический результат ЛВШЭ, выполненной недоношенным детям в разном возрасте. * - различия по сравнению c соответствующими значениями в 1-й группе статистически значимы, p < 0,05; ** - различия по сравнению c соответствующими значениями в 1-й и 2-й группах статистически значимы, p < 0,05. левания. Однако различия оказались статистически незначимы. При анализе динамики отслойки сетчатки после выполненной ЛВШЭ, наиболее высокая частота благоприятного анатомического эффекта зафиксирована также у детей 2-й группы, прооперированных на 6- 9-м месяце жизни (рис. 1). Следует также отметить, что витреоретинальное хирургическое вмешательство 71 (101 глаз; 56,1%) пациенту было выполнено в один этап, а предварительная ленсэктомия и реконструкция передней камеры с целью улучшения прозрачности роговицы потребовались 12 (18 глаз; 10%) больным. Безусловно, задача сохранения даже минимальных зрительных функций у пациентов с V стадией РН не менее важна, чем анатомический результат хирургического лечения. При этом даже крайне низкий функциональный результат может сыграть существенную положительную роль в дальнейшей абилитации данной тяжелой категории пациентов. В связи с этим, в ходе оценки зрительных функций детей с V стадией РН, визуальный результат мы условно принимали за благоприятный при остроте зрения более 0,001. Зрительные функции не анализировали у пациентов с сохраняющейся после ЛВШЭ тотальной отслойкой сетчатки. Таким образом, положительный функциональный исход хирургического лечения был зафиксирован у 31 (34 глаза) пациента, что составило 33,7% от всей совокупности обследованных детей. При этом у 28 пациентов это был единственный видящий глаз. Коэффициент прилегания сетчатки п Коэффициент прилегания сетчатки ~\ Число глаз с неблагоприятным функциональным исходом ^ Число глаз с положительным функциональным исходом Рис. 2. Соотношение частоты положительного и неблаго- Рис. 3. Зависимость остроты зрения пациентов от Кп. приятного функционального исхода в зависимости от значения К . п Из числа всех обследованных детей с V стадией РН максимальная острота зрения составила 0,2 и была достигнута лишь у одного ребенка на 1 глазу. В среднем же, результат визометрии по всей совокупности обследованных в отдаленный послеоперационный период (в среднем 3,2 ± 0,2 года после операции) составил 0,01 ± 0,002. При этом острота зрения в значительной мере определялась площадью прилежащей сетчатки (рис 2, 3). Благоприятный функциональный результат после хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки был достигнут во всех 3 группах обследованных, при этом частота его зависела от возраста, в котором ребенку была проведена ЛВШЭ. Доля положительного функционального исхода (из 131 глаза) с благоприятным анатомическим результатом ЛВШЭ была достоверно выше у пациентов, прооперированных в активную фазу ретинопатии недоношенных, в возрасте до 5 мес (рис. 4). Необходимо отметить, что среди всей группы обследованных с V стадией РН с положительным функциональным исходом в 88,2% (28 человек, 30 глаз) случаев он был достигнут после однократного витреоретинального пособия, что, вероятно, связано с меньшей пролиферативной активностью патологического процесса и лишь в 11,8% (4 пациента, 4 глаза) случаев - после повторного. Таким образом, частота достижения функционального результата проведенной ЛВШЭ зависит от возраста ребенка, в котором он был прооперирован, и она тем выше, чем раньше от момента развития отслойки сетчатки в процессе прогрессирования РН прооперирован пациент. Заключение Наилучший анатомический результат хирургического лечения, характеризуемый максимальной площадью прилегания сетчатки, был достигнут при проведении ЛВШЭ на 6-9 мес жизни ребенка, то есть в период регресса активного патологического процесса, когда уменьшаются явления экссудации в стекловидное тело и субретинальное пространство, снижается вазопролиферативная активность сетчатки при достаточной еще эластичности ретинальной ткани. При прогрессировании РН до V стадии, даже на фоне анатомического прилегания сетчатки после ЛВШЭ, зрительные функции остаются крайне низкими. При этом частота положительного функционального исхода вмешательства определяется давностью существования отслойки сетчатки на момент хирургического лечения. Это обстоятельство диктует необходимость сугубо индивидуального подхода к выбору сроков проведения ЛВШЭ и, при возможности, выполнению операции в максимально ранние сроки от начала развития отслойки сетчатки, несмотря на технические сложности осуществления подобного вмешательства, а также высокий риск анестезиологического пособия. 14,5[3] 28,6* 60,0 58,0 61,9 25,0 % 100 -| 90807060 - 50403020 - 10- 27,5 9,5 15,0 При этом необходимо отметить, что низкая острота зрения у пациентов с V стадией РН зачастую связана не только с морфологическими изменениями в сетчатке, но и с длительной бездеятельностью зрительного анализатора, отсутствием своевременной послеоперационной оптической коррекции в сенситивный период развития зрительной системы.

About the authors

O. V Diskalenko

Leningrad Regional Children’s Hospital

195009, St-Petersburg, Russia

Ol’ga Aleksandrovna Konikova

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: olgakonikova@gmail.com
194100, St-Petersburg, Russia

M. V Gajdar

Leningrad Regional Children’s Hospital

195009, St-Petersburg, Russia

Vladimir Vsevolodovich Brzhesky

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: vvbrzh@yandex.ru
194100, St-Petersburg, Russia

References

Supplementary files