The results of YAG-laser surgery in children with vitreous body’s pathology

Full Text

Известной и эффективной альтернативой инстру- показания, противопоказания, оптимальные сроки и ментальной хирургии при патологии стекловидного др.) с учетом клинических, этиологических и возрасттела (СТ) в последние десятилетия стала ИАГ-ла- ных особенностей у детей [10]. Однако до сих пор незерная витреошвартотомия (ВШТ), которая активно достаточно ясны возможности и перспективы лазериспользуется у взрослых пациентов [1-7]. Помощь ных вмешательств при патологии СТ у детей [15, 16]. детям с патологией СТ до настоящего времени огра- Цель - анализ результатов применения ИАГ-ла- ничивается применением либо инвазивной инстру- зерных вмешательств при различной патологии СТ у ментальной витреальной хирургии, либо малоэффек- детей. тивной медикаментозной терапии. У детей доказана Материал и методы. Были выполнены ИАГ-ла- безопасность и эффективность ИАГ-лазерных ре- зерные вмешательства при патологии СТ на 53 глазах конструктивных операций на переднем отделе глаза у 49 детей в возрасте от 4 мес до 14 лет (средний воз- [8-14], для которых разработана высокоэффективная раст 4,3 года ± 7,47 мес). У большинства детей (42,0%) система лазерной хирургии, включающая комплекс с витреальной патологией была 5-я степень рубцовой патогенетически ориентированных методов лазерной фазы ретинопатии недоношенных (РН). Реже патои лазерно-инструментальной хирургии (технология, логия СТ была проявлением врожденного синдрома Рис. 1. Витреальная аваскулярная тракционная шварта у ребенка в возрасте 4 лет с синдромом первичного перси- стирующего гиперпластического тела. первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (пПгСТ) (22,0%), увеита (14,0%), травм(14,0%) и операций (8,0%): из них проникающих ранений (8,0%), контузий глаз (4,0%), синдрома Ирвина-Гасса (4,0%). Послеоперационная патология СТ у 2 детей сочеталась с вторичной катарактой, у 1 ребенка - с вторичной глаукомой (2,0%). Изменения СТ чаще (37 глаз - 69,8%) были представлены витреальными швартами различного генеза - тяжами различной толщины или интенсивными помутнениями СТ в оптически значимых центральных зонах, в том числе в одном случае - кровоизлиянием в СТ. Лазерная ВШТ была произведена на 37глазах для рассечения витреальных шварт (рис.1)с целью устранения тракции для предупреждения отслойки сетчатки, отека и дистрофии макулы, улучшения оптической чистоты центральных отделов СТ для повышения остроты зрения и профилактики обскурационной амблиопии. Передний витреолизис произведен на 13 глазах для деструкции помутневших слоев СТ в оптически значимых зонах (рис. 2), устранения деформации зрачка, повышения остроты зрения, а также для ускорения рассасывания сгустков крови в СТ. В единичных случаях передний витреолизис сочетался с гиалоидото- мией для ликвидации клинического витреального блока с антиглаукоматозной и оптической целями. Передняя синехотомия - рассечение витреокор- неального сращения произведена на 3 глазах с пост- травматическим и постоперационным синдромом Ирвина-Гасса для устранения тракционного синдрома и предупреждения его последствий. Следует отметить, что проведению ИАГ-лазерных витреальных вмешательств в большинстве случаев (49 глаз) предшествовали хирургические операции: ленсвитрэктомия (20 глаз), экстракция катаракты (17 глаз, из них 12 с имплантацией ИОЛ), первичная хирургическая обработка (4 глаза) и др.; и почти у половины детей были произведены лазерные операции: деструкция зрачковой мембраны (18 глаз), передняя синехотомия (4 глаза), иридотомия (4 глаза). Более половины глаз у детей с патологией СТ были с афакией (53,7%), 26,0% - сартифакией, остальные - с практически прозрачным хрусталиком (20,3%). Ис- Рис. 2. Глаз ребенка в возрасте 6 лет с помутнениями передних слоев СТ в центральной оптической зоне после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. ходное внутриглазное давление (ВГД) у всех детей было нормальным (18±2,1 мм рт. ст.), за исключением 1 случая у ребенка с вторичной глаукомой (ВГД 32 мм рт. ст.) В единичных случаях тяж СТ впервые выявлялся в ходе операции, после ИАГ-лазерного иссечения задней капсулы, эхографически ранее не визуализируясь. Все лазерные вмешательства были выполнены в отделе патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ на лазерной установке «Combi III” фирмы “Carl- Zeiss” (Германия) или на офтальмологическом ИАГ- лазере “Lumenis Aura РТ” Великобритания) в период с 2009 по 2013 год. Использовали неодимовый ИАГ- лазер в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм. При необходимости коагуляции сосудов в пределах рассекаемых тканей (16,6%) дополнительно использовали диодный лазер (длина волны 532 нм, мощность 120200 мВт, длительность импульса 0,1с, диаметр фокального пятна 200 мкм). Для точной фокусировки и дополнительного обездвиживания глаза у всех детей применяли контактные линзы Пеймана 12,5Д и 18Д для передних и средних отделов СТ соответственно. Детям в возрасте до 5 лет и неконтактным детям лазерные вмешательства были выполнены под наркозом (88,0%), более старшим - под местной анестезией (12,0%). В большинстве случаев (82,0%) объем лазерного вмешательства полностью удалось выполнить за 1 сеанс, у 10,0% детей - за 2 сеанса, у 8,0% - за 3 сеанса и более. Результаты и обсуждение. Лазерная ВШТ позволила полностью рассечь шварты СТ у большинства детей (30 глаз из 37 ВШТ - 81,1%). Только в 7 случаях (3 глаза с синдромом ППГСТ, 2-с РН и 1 - с посту- веальной швартой) рассечь витреальную шварту удалось частично, что было обусловлено значительной толщиной шварт, требовавших чрезмерно высоких энергетических режимов; наличием активных крупных сосудов, пересечение которых создавало высокий риск гемофтальма. Рецидив витреальной шварты зафиксирован у 1 ребенка с РН 5-й степени рубцовой фазы через 2 года после успешной ВШТ. Рис. 3. Глаз ребенка в возрасте 3 лет с артифакией, помутнениями переднего отдела СТ в оптической зоне. а - до лазерной операции; б - после ИАГ-лазерного переднего витреолизиса. Сформировано оптически чистое окно диаметром 3 мм в передних слоях СТ. ИАГ-лазерная деструкция помутнений передних слоев СТ (передний витреолизис) во всех 13 случаях позволила сразу уменьшить интенсивность помутнения в центральных оптически значимых зонах, что особенно важно у детей младшего возраста для предупреждения обскурационной амблиопии (рис. 3). Причем в течение нескольких месяцев после лазерной деструкции отмечено дальнейшее рассасывание раздробленных лазером помутнений стекловидного тела. В случае гемовитреолизиса отмечено ускорение рассасывания гемофтальма. ИАГ-лазерная гиалоидо- томия, произведенная на 2 глазах перед витреолизи- сом, устранила зрачковый блок и позволила нормализовать ВГД, а также улучшила оптическую прозрачность передних слоев СТ. Лазерное рассечение витреокорнеальных сращений при синдроме Ирвина-Гасса, позволило во всех 3 случаях устранить тракционный синдром (рис. 4), что сопровождалось устранением деформации зрачка, улучшением состояния оптической зоны и послужило реальной профилактикой тракционной макуло- дистрофии. Рис. 4. Глаз ребенка в возрасте 10 лет с посттравматическим витреокорнеальным сращением (синдром Ирвина-Гасса). а - до лечения; б - после ИАГ-лазерной передней синехотомии. Устранено витреокорнеальное сращение, передняя камера стала равномерной, устранена витреальная тракция. В целом, в результате лазерных операций на структурах СТ у большинства детей (43 глаза -79,6%) удалось устранить витреоретинальную тракцию: полностью - у 70,4%, частично - у 9,2%. Оптическая цель - улучшение прозрачности центральных отделов передних слоев СТ - было достигнуто во всех случаях. Кроме того, рассечение шварт со смещением их из центральной оптической зоны к периферии и деструкция помутневших передних слоев СТ почти у половины детей (42%) повысили остроту зрения. При РН ВШТ была более эффективна для устранения тонких тракционных тяжей - шварт, стягивающих купола воронкообразно отслоенной сетчатки (закрытая форма воронкообразной отслойки сетчатки) (рис. 5). Рассечение таких шварт - “перепонок” превращало закрытую воронкообразную отслойку сетчатки в открытую (приводило к раскрытию воронки), что улучшало состояние оптического канала и в некоторых случаях несколько даже повысило зрительные функции (улучшение светоощущения, четкое различение контуров, предметное ориентирование в пространстве слепых детей). Рис. 5. Глаз ребенка в возрасте 2 лет с РН 5-й степени рубцовой фазы. а - до лечения: множественные витреальные шварты «нити-перепонки», стягивающие купола V-образной отслойки сетчатки; б - после ИАГ-лазерной ВШТ. Освобождение куполов отслоенной сетчатки от витреальных сращений привело к расширению воронки отслойки и возможности офтальмоскопии диска зрительного нерва. Особенно обнадеживающие результаты получены нами при ВШТ у детей с синдромом ППГСТ 1-2-й степени тяжести (по классификации Судовской Т.В., 2010) с толщиной шварт до 2 мм, аваскулярность которых была подтверждена перед операцией ультразвуковым исследованием с допплеровским картированием, включающим определение диаметра и акустической плотности фиброваскулярного тяжа, кровоснабжения и линейной скорости кровотока в сосудах тяжа. В таких случаях устранение витреоре- тинальной тракции и улучшение оптической чистоты центрального оптического канала было достигнуто у всех детей. ИАГ-лазерный гемовитреолизис и ИАГ-лазерная гиалоидотомия, несмотря на небольшой опыт применения у детей (3 случая), показал достаточно высокие результаты и требует дальнейшего накопления и анализа клинического материала. Серьезных осложнений в ходе выполненных операций не было. Отмечены единичные микрогеморрагии при рассечении васкуляризированных витре- альных структур (22,2%), без случаев гифемы или гемофтальма. Изменений офтальмотонуса после ИАГ-лазерной хирургии и внутриглазных клинически выраженных негативных последствий воздействия ИАГ-лазера на структуры стекловидного тела выявлено не было. Выводы 1. ИАГ-лазерная витреошвартотомия высокоэффективна у детей для рассечения линейных натянутых аваскулярных шварт толщиной не более 2 мм при синдроме ППГСТ с антитракционной и оптико-реконструктивной целями. 2. ИАГ-лазерная витреошвартотомия эффективна при некоторых формах рубцовой фазы РН - для рассечения тракционных витреальных шварт, фиксирующих купола отслоенной сетчатки. 3. ИАГ-лазерная деструкция (передний витрео- лизис) целесообразна при помутнении центральных отделов передних слоев стекловидного тела в раннем периоде после удаления катаракт у детей для уменьшения интенсивности и рассасывания помутнений в оптически значимых зонах, а также профилактики обскурационной амблиопии. 4. У детей, как и у взрослых, ИАГ-лазерное рассечение витреокорнеальных сращений показано при синдроме Ирвина-Гасса для устранения витреорети- нальной тракции и предупреждения отека и дистрофии макулы, а лазерная гиалоидотомия - для устранения витреального зрачкового блока. 5. Необходимо дальнейшее исследование возможности и эффективности ИАГ-лазерных операций на структурах СТ у детей как самостоятельного реконструктивного и оптикореконструктивного вмешательства или как этапа хирургического лечения (например отслойки сетчатки при РН и др.).

About the authors

L. A Katargina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Natalia Nikolaevna Arestova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: arestovann@gmail.com
105062, Moscow, Russia

R. V Kalinichenko

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files