A clinical case of the successful treatment of Irvine-Gass syndrome in a child

Full Text

Синдром Ирвина-Гасса характеризуется наличием витреоретинальной тракции в виде сращений стекловидного тела с внутренней поверхностью послеоперационного или посттравматического рубца, приводящей к кистозному отеку макулы [1-4]. Частота тракционного синдрома Ирвина-Гасса в случаях экстракапсулярной экстракции катаракты составляет от 2 до 6,7% [5]. Синдром сопровождается быстрым снижением остроты зрения, достигнутым после экстракции катаракты, появлением скотом, реже признаков ирита и, главное, развитием макулопатии из- за повышенной проницаемости капилляров - в виде ограниченного отека сетчатки, нередко с микрогеморрагиями в центральной зоне сетчатки и последующей макулодистрофией или образованием кист с угрозой разрыва и отслойки сетчатки. С целью предупреждения возникновения отслойки сетчатки при синдроме Ирвина-Гасса необходимо устранение тракции - рассечение витреокорнеальных сращений, которое до недавнего времени выполнялось хирургическим путем. С появлением лазерных деструкторов альтернативой хирургическому вмешательству у взрослых пациентов стала ИАГ-лазерная передняя синехотомия [6, 7]. В литературе большинство работ посвящено описанию и лечению синдрома Ирвина-Гасса у взрослых пациентов [1, 4, 10-16]. В то же время, известная большая частота адгезивных осложнений внутриглазных операций и проникающих ранений глаза у детей, обусловленная повышенной активностью репаративных и фибропластических процессов в глазу ребенка, обусловливает очевидную востребованность лазерных технологий для лечения внутриглазного спаечного процесса, в том числе витреокорнеальных сращений при синдроме Ирвина-Гасса у детей [8, 9]. Работ по проблеме синдрома Ирвина-Гасса у детей, изучению последствий синдрома и лазерного лечения его не найдено. Рис. 1. Глаз ребенка 12 лет с посттравматическим витреокорнеальным и иридокорнеальным сращением (синдром Ирвина-Гасса). а - до лечения; б - сразу после ИАГ-лазерного устранения сращений в передней камере глаза. Появление высокотехнологичных методов исследования, таких как оптическая когерентная томография, макулярная ЭРГ, делает возможным достоверную детализацию изменений глазного дна, выявляемых при синдроме Ирвина-Гасса. Цель настоящего сообщения - описание клинического случая синдрома Ирвина-Гасса у ребенка 12 лет, обследованного с использованием оптической когерентной томографии, электроретинографии, иммунологических методов до и после лазерного устранения тракционного синдрома. Больной С., 12 лет, поступил в отдел патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом: «последствия проникающего ранения роговицы правого глаза (ОД): рубец роговицы, сращенный со стекловидным телом, частичная полурассосавшаяся травматическая катаракта». Из анамнеза известно, что 2 мес назад ребенок получил проникающее ранение роговицы ОД ножом, первичная хирургическая обработка раны роговицы не проводилась. Ребенок был направлен в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца для решения вопроса об оптимальных сроках удаления травматической катаракты ОД с имплантацией ИОЛ. Ребенок отмечал прогрессирующее снижение остроты зрения ОД после травмы. При поступлении в стационар острота зрения ОD: 0,01 без коррекции, с +11,0 Д сфер. и цилиндр +1,5 ось 100 = 0,3; ОS: 0,6 Д, с - 0,75 Д сфер. = 1,0. ВГД обоих глаз - норма (18 мм рт.ст). Биомикроскопически: парацентральный рубец роговицы, сращенный на 2 ч с уплотненным тяжем стекловидного тела толщиной 1,5 мм и с краем зрачка на 12.30 (рис. 1, а). Вне зоны рубца роговица прозрачна, радужка гипопластична, зрачок неправильной формы, смещен к 12 часам, центральная область зрачка афакична, в нижнем отделе зрачка имеются незначительные остатки полурассосавшихся хрусталиковых масс, плавающие полуфиксированные помутнения в стекловидном теле. Офтальмоскопически: диск зрительного нерва (ДЗН) представлялся розовым, границы достаточно четкие, сосуды не изменены, макулярная зона сглажена, периферия - без грубой патологии. Детали глазного дна (особенно центральной зоны) плохо визуализировались из-за наличия в области зрачка уплотненного витреокорнеального тяжа и остатков полурассосавшейся травматической катаракты. Поэтому клинически установить наличие тракции - наличие или отсутствие витреоретинальной фиксации тяжа уплотненного стекловидного тела, идущего от посттравматического рубца роговицы через афакич- ный зрачок к заднему полюсу глаза, было невозможно. Помимо стандартного комплексного офтальмологического обследования, включавшего: визоме- трию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, фоторегистрацию, были проведены высокотехнологичные исследования: ультразвуковое А- и В-сканирование, оптическая когерентная томография заднего отдела глаза на аппарате Spectralis HRA (Hiedelberg Engineering, Германия), электрофизио- логические исследования: общая, ритмическая и макулярная электроретинограмма (ЭРГ), исследование зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на вспышку, иммунологическое исследование: уровни антител к хрусталику и S-антигену сетчатки в слезной жидкости и сыворотке крови. По результатам ультразвукового исследования отслойка сетчатки не определялась, были выявлены единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. Тяжа в стекловидном теле с фиксацией его к оболочкам заднего полюса глаза не было выявлено. Отмечено лишь незначительное утолщение оболочек глаза и проминенция ДЗН до 1,0 мм. Только с помощью оптической когерентной томографии были выявлены признаки внутриглазного тракционного синдрома с макулярным кистозным отеком, образованием кисты макулы (рис. 2, а) и тракцией ДЗН (рис. 3, а), которые офтальмоскопически не были видны из-за наличия в области зрачка уплотненного витреального тяжа, идущего от посттравматического рубца роговицы к оболочкам заднего полюса глаза. Анализ результатов электрофизиологических исследований выявил повышенные показатели общей ЭРГ (“супер ЭРГ”), в том числе глиального индекса, при нормальных показателях ритмической и макулярной ЭРГ, а также снижение амплитуды ЗВКП, что было расценено нами как раздражение нейроэпителия и функциональные нарушения зрительных проводящих путей. Рис. 2. Оптическая когерентная томография макулы. а - до лечения (стрелкой справа указана киста макулы); б - на 5-й день после ИАГ-лазерной операции: витреоретинальная тракция устранена, киста макулы исчезла. Здесь и на рис. 3 большие стрелки слева - направление сканирования. При иммунологическом исследовании сенсибилизации к антигенам хрусталика не выявлено, к S'-антигену сетчатки - умеренно выраженная аутоиммунная реакция. Таким образом, применение оптической когерентной томографии позволило уточнить диагноз. Заключительный клинический диагноз: “последствия проникающего ранения роговицы ОД - тракционный синдром Ирвина-Гасса: посттравматический рубец роговицы, сращенный со стекловидным телом и радужкой, афакия, частичная полурассосавшаяся катаракта, отек и киста макулы, тракция ДЗН”. Для устранения витреокорнеальной тракции под местной анестезией была произведена лазерная операция - ИАГ-лазерная передняя синехотомия ОД - отсечение тракционного тяжа стекловидного тела от посттравматического рубца роговицы и от радужки на офтальмологической YA G-лазерной установке Nidek YC-1800 (Япония) с контактной линзой Манделькор- на для точной фокусировки. Рассечение витреокорне- ального и иридокорнеального сращений в передней камере ликвидировало тракцию. Отсеченный тяж стекловидного тела сразу сместился в витреальную полость, исчезла деформация зрачка, восстановилась равномерная глубина передней камеры (рис. 1, б). Через 5 дней после лазерной операции на фоне лечения макулярного отека (инъекции дексазона парабульбар- но) отмечено повышение остроты зрения с 0,3 до 0,7 с коррекцией, верифицированным по данным ОСТ исчезновением макулярного отека, регрессом макулярной кисты (рис. 2, б), уменьшением тракции ДЗН (рис. 3, б). Учитывая данные об умеренно выраженной пост- травматической аутоиммунной реакции, вопрос о вторичной имплантации ИОЛ будет решен через Рис. 3. Оптическая когерентная томография ДЗН. а - до лечения (стрелкой справа указана тракция ДЗН); б - на 5-й день после ИАГ-лазерной операции: витреопапиллярная тракция устранена, проминенция ДЗН уменьшилась. 3- 6 мес (в зависимости от результатов повторного иммунологического исследования). Заключение Анализ клинического случая успешного лазерного лечения синдрома Ирвина-Гасса у ребенка 12 лет подтверждает важность и необходимость высокотехнологичных методов исследования (ОСТ, ЭФИ, УЗИ), позволивших поставить правильный диагноз, оценить прогноз заболевания. ОСТ выявила последствия наличия внутриглазного тракционного синдрома - отек макулы, образование кисты макулы (см. рис. 2, а) и наличие тракционного воздействия на диск зрительного нерва (см. рис. 3, а), что без лечения могло иметь необратимые последствия. Применение ИАГ-лазерных методик рассечения витреокорнеальных и иридокорнеальных сращений позволило устранить тракционный синдром без вскрытия глаза, что ликвидировало угрозу макуло- дистрофии, отслойки сетчатки, привело к повышению остроты зрения афакичного глаза с коррекцией с 0,3 до 0,7. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в переднем отделе глаза с устранением витреальной тракции улучшило состояние макулы и ДЗН, что доказано повторным исследованием ОСТ после лазерной операции (см. рис. 2, б, 3, б). Необходимо шире внедрять новые высокотехнологичные методы исследования и лазерной реконструктивной хирургии в практику детской офтальмологии, в частности для устранения адгезивных последствий внутриглазных операций и травм, в том числе - синдрома Ирвина-Гасса.

About the authors

L. A Katargina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Nataliya Nikolaevna Arestova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: arestovann@gmail.com
105062, Moscow, Russia

N. S Egiyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

R. V Kalinichenko

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

D. I Ryabtsev

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files