Аcute sinusitis as a cause of orbit phegmon in a newborn child

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Достаточно частой причиной орбитальных осложнений в детском возрасте являются острые синуситы, частота которых составляет 74–85% [1–3]. Как правило, причиной осложнений является острый этмоидит, что связано с особенностями в строении околоносовых пазух у детей. Так, у новорождённых определяются лишь ячейки решётчатого лабиринта и верхнечелюстные пазухи; лобные пазухи развиваются с 2–4-летнего возраста, клиновидные пазухи формируются после 3–5 лет [4].

Этмоидит — это воспаление слизистой оболочки клеток решётчатого лабиринта. Латеральная стенка решётчатой пазухи в области её границы с подлежащей полостью глазницы у детей тоньше и более пориста, а венозный отток позволяет обеспечить распространение гематогенной инфекции как в переднем, так и ретроградном направлении [5].

Предпосылками развития заболевания являются такие анатомические особенности околоносовых пазух и глазницы у детей, как очень тонкие костные пластинки между глазницей и околоносовыми пазухами, многочисленные отверстия и щели, через которые глазница соединяется с прилежащими отделами основания черепа и лицевым скелетом. Распространению воспалительных процессов на ткани глазницы способствует несовершенство иммунной системы у детей. В возрастной группе до 3 лет превалировал этмоидит, с 3 до 7 лет — гайморо-этмоидиты с острым течением процесса. При этом среди всех орбитальных осложнений в детском возрасте в 56,5% случаев наблюдалась флегмона орбиты или орбитальный целлюлит и в 39% — субпериостальный абсцесс, как правило, вторичный по отношению к этмоидиту и чаще с локализацией в медиальной части орбиты [5, 6]. Эти воспалительные процессы особенно опасны для ребёнка из-за быстрого распространения, которое может привести к более тяжёлым осложнениям даже при интенсивной антибиотикотерапии [7]. Своевременная диагностика, лечение и тщательное наблюдение могут предотвратить эти осложнения [8].

Орбитальные осложнения, связанные с воспалительными процессами в пазухах носа, характеризуются различными клиническими проявлениями. Согласно клинической классификации их можно разделить на пресептальные/периорбитальные и постсептальные/орбитальные, т.е. они могут развиваться спереди или сзади от орбитальной перегородки (тарзо-орбитальной фасции), которая является барьером на пути распространения инфекции из внешних в более глубокие отделы глазницы. Дифференциация важна с точки зрения возможных серьёзных осложнений в виде тромбоза кавернозного синуса, абсцесса головного мозга, менингита, слепоты и смерти [9].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

В инфекционное отделение Алтайского краевого центра охраны материнства и детства по скорой медицинской помощи 13.11.2022 поступила девочка К., дата рождения — 28.10.2022 (рис. 1). Родители обратились с жалобами на повышение температуры тела у ребёнка, недомогание, насморк, гнойные выделения из глаз, покраснение левого глаза.

 

Рис. 1. Внешний вид ребёнка.

Fig. 1. Appearance of the child.

 

Из анамнеза болезни известно, что: гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости появилось с 01.11.2022. Девочка получала лечение в виде глазных капель «Тобрекс» 2 раза в день, однако, улучшения не наступило, с ночи 13.11.2022 повысилась температура до 38,5 °C, появился насморк.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от VIII беременности, V родов. Беременность протекала на фоне ОРВИ на поздних сроках. Роды в 38 недель, самостоятельные, срочные. Девочка родилась массой 2700 г, длиной 51 см. К груди приложена сразу. Выписана домой на третьи сутки. В настоящее время находится на грудном вскармливании по требованию. Перенесённые заболевания, аллергические заболевания, гемотрансфузии отрицают.

При поступлении в стационар у ребёнка отмечено общее состояние средней степени тяжести за счёт симптомов интоксикации. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 36 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 145 ударов в минуту, температура — 37,5 °C. При осмотре офтальмологом выявлено, что на веках правого глаза усилен венозный рисунок, в остальном без изменений, левый глаз открывает плохо, глазное яблоко выстоит, уплотнение у наружного угла, репозиции нет, на веках усилен венозный рисунок, отделяемого из слёзного мешка нет. Заключение: у ребёнка установлен экзофтальм левого глаза. выраженная венозная дисфункция обоих глаз. Исключить процесс абсцедирования в ретробульбарное пространство OS.

Проведено лабораторное исследование. Результаты общего анализа крови от 13.11.2022 следующие: гемоглобин — 136 г/л, тромбоциты — 647х10⁹, нейтрофилы — 51,3%, лимфоциты — 28,1%, моноциты — 14,1%, эозинофилы — 4,1%, базофилы — 2,4%, СОЭ — 42 мм/ч. Результаты биохимического анализа крови от 13.11.2022 следующие: глюкоза — 5,7 ммоль/л, мочевина — 2,7 ммоль/л, креатинин — 46,5 мкмоль/л, билирубин общий — 116,2 мкмоль/л, билирубин прямой — 14,4 мкмоль/л, билирубин непрямой — 101,8 мкмоль/л, С-реактивный белок — 44,4 мг/л. Результаты иммуноферментного анализа от 15.11.2022: антитела к антигенам вируса гепатита С — отрицательный результат, антитела к ВИЧ ½ антиген ВИЧ Р24 — отрицательный, антитела к HBs-антигену вируса гепатита B — отрицательный Микробиологическое исследование крови (бактериология) от 21.11.2022 показало, что роста микрофлоры нет.

Результаты общего анализа мочи от 13.11.2022: цвет светло-жёлтый, прозрачность полная. Уд. вес — 1000, pH 6,5, белок — отрицательный, лейкоциты — 5–6 в поле зрения, эритроциты — 2–3, клетки плоского эпителия — 8–10. Результаты пробы Нечипоренко от 15.11.2022: лейкоциты — 1000 в 1 мл, эритроциты — 9000 в 1 мл, цилиндры отсутствуют.

Инструментальные исследования. ЭКГ от 13.11.2022 показала синусовую тахикардию, 150–176 ударов в мин. ЭхоКГ от 14.11.2022 выявила дефект овальной ямки сетчатого типа суммарно 4,5 мм, сброс левоправый. Вергентная гибкость (ФВ) 76%. УЗИ органов брюшной полости от 14.11.22 обнаружило увеличение размеров печени с усилением сосудистого портального рисунка.

Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга, орбит от 14.11.2022 (рис. 2, а, b).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга и орбит: а — в режиме Т2, аксиальная проекция; b — в режиме Т1, аксиальная проекция.

Fig. 2. Magnetic resonance imaging of the brain and orbits: а — in T2 mode, axial projection; b — in T1 mode, axial projection.

 

Срединные структуры не смещены. Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность магниторезонансного сигнала (МР сигнала), изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено. Боковые желудочки мозга несколько асимметричны, не расширены. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено. III-й желудочек не расширен, IV-й желудочек не расширен, не деформирован. Определяется незаращение листков прозрачной перегородки с максимальным поперечным размером ликворной полости на уровне передних рогов боковых желудочков до 0,2 мм. Периваскулярные пространства Робина-Вирхова умеренно расширены. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены. Субарахноидальные конвекситальные пространства не расширены. Определяется незначительное расширение периневральных субарахноидальных ликворных пространств зрительных нервов. В проекции левого носослёзного канала и частично решётчатого лабиринта слева с распространением в ретробульбарное пространство определяется зона изменения интенсивности сигнала в виде неправильной формы вытянутой структуры, с примерными размерами 0,7 на 1,9 на 1,1 мм. Вероятно мукоцеле решётчатого лабиринта и расширение носослёзного канала с его плотным содержимым. Масс-эффект в виде левостороннего экзофтальма (0,36 см) и латерализация левого глазного нерва. Турецкое седло не изменено, структура гипофиза не изменена. Параселлярные структуры без особенностей. Миндалины мозжечка расположены выше большого затылочного отверстия.

Отмечается утолщение и усиление интенсивности МР-сигнала по Т2-взвешенному изображению (Т2-ВИ) от слизистой оболочки отдельных ячеек решётчатого лабиринта больше слева за счёт умеренной гипертрофии. Заключение: на основании МР картины данных, подтверждающих структурные патологические изменения вещества головного мозга, не выявлено. Незаращение листков прозрачной перегородки (небольшая полость прозрачной перегородки). Признаки начальных проявлений внутричерепной гипертензии. Признаки вероятного мукоцеле решётчатого лабиринта слева и дакриоцистита. Для уточнения изменений необходима мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Ультразвуковое исследование от 14.11.2022. На правом глазу (ОD) переднезадняя ось (ПЗО) 13,8 мм, глазное яблоко обычной формы, передняя камера анэхогенная 2,4 мм, хрусталик в типичном месте без особенностей 2,7 мм, стекловидное тело анэхогенное однородное, при цветном допплеровском картрировании (ЦДК) сосуды убедительно не лоцируются, ретробульбарное пространство без особенностей.

Слева (OS) ПЗО 13,8 мм, глазное яблоко обычной формы, передняя камера анэхогенная 2,4 мм, хрусталик в типичном месте, без особенностей 2,7 мм, стекловидное тело анэхогенное, однородное, при ЦДК сосуды убедительно не лоцируются. В проекции ретробульбарного пространства лоцируется неправильной овальной формы, с достаточно чёткими контурами аваскуляризированное гетерогенное образование размером 9,0 на 7,6 на 5 мм, при ЦДК без достоверной васкуляризации. Мягкие ткани слева толщиной слева 1,9 мм, справа 1,1 мм при ЦДК без патологической васкуляризации. Заключение: эхографические признаки очагового объёмного образования ретробульбарного пространства слева. Необходимо дифференцировать инфильтративно-воспалительный характер патологического процесса (инфильтрат/формирующийся абсцесс) с объёмным образованием (рис. 3).

 

Рис. 3. Ультразвуковое исследование левого глаза.

Fig. 3. Ultrasound examination of the left eye.

 

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) придаточных пазух носа от 15.11.2022 выявила, что лобные пазухи не развиты или в стадии формирования. Клетки решётчатой пазухи заполнены с двух сторон, воздух не содержат. Слева по латеральному краю решётчатой кости деструкция пластинки с отслоением надкостницы по медиальной стенке левой глазницы. В глазнице веретенообразное гиподенсивное (жидкостной плотности) образование размером 19 на 11 мм оттесняет зрительный нерв латерально. Медиальная мышца по стенке образования, глазное яблоко смещено кпереди. Верхнечелюстные пазухи не развиты. Носовая перегородка дугообразно искривлена вправо. Носовые ходы сужены вследствие утолщения слизистой. Заключение: Флегмона левой глазницы. Субпериостальный абсцесс слева. Этмоидит с деструкцией слева.

Микробиологическое исследование мазка с конъюнктивы 14.11.2022 выявило справа St. epidermidis, слева наблюдается единичный рост St. Haemolyticus. Микробиологическое исследование мазка из носа 15.11.2022 показало умеренный рост St. Epidermidi. Микробиологическое исследование мазка из зева 15.11.2022 выявило умеренный рост St. Epidermidis. При микробиологическом исследованим на грибы от 15.11.2022 Candida не выделены.

Проведено лечение. Больная получала ампициллина сульбактам 150 мг/кг в сутки с 1.11.2022, амикацин 15 мг/ кг в сутки, ципрофлоксацин (глазные капли). В качестве седативных средств назначен димедрол и сибазон при проведении МРТ. В динамике объективно со стороны органа зрения отёк и гиперемия век менее выражены, экзофтальм сохраняется, пальпация болезненная.

Был собран консилиум главных внештатных специалистов в составе детского оториноларинголога, офтальмолога, неонатолога, а также заместителя главного врача по медицинской части и заведующего отделением. Консилиум поставил следующий диагноз: флегмона левой глазницы, субпериостальный абсцесс слева, этмоидит с деструкцией слева. Показано оперативное лечение. Для дальнейшего лечения девочка переведена в лор-отделение городской детской больницы №7.

Девочка 15.11.2022 поступила в детское оториноларингологическое отделение городской детской больницы №7 г. Барнаула по экстренным показаниям в состоянии средней тяжести. При поступлении отмечалось затруднение носового дыхания, капризность, отёк левого глаза, повышение температуры тела до 38,9 °С. На следующий день, 16.11.2022, проведена ревизия левой орбиты под общим обезболиванием, дренирование и перевязки с гипертоническим раствором и антибактериальными мазями. Больная получала антибактериальную терапию в виде цефтриаксона 200 мг 1 раз в день внутримышечно с 15.11.22 по 22.11.22. С 20.11.22. по 24.11.22 больной назначали амоксициллин 63,5 мг 2 раза в день, проводилась санация носа. Больная находилась под ежедневным динамическим наблюдением. На фоне проведённого лечения отмечена положительная динамика в общем состоянии ребёнка и со стороны орбитальной области слева. Нормализовалась температура, уменьшились экзофтальм, отёк и гиперемия века. Ребёнок выписан на 9 сутки после оперативного лечения с клиническим выздоровлением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный клинический случай акцентирует внимание на необходимости междисциплинарного подхода, госпитализации на начальных стадиях заболевания, чтобы иметь возможность своевременного усиления терапии, учитывая возможность распространения инфекции на внутричерепной отдел.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.И. Макогон — концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; В.И. Лебедев — концепция, сбор материала.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале Российская педиатрическая офтальмология.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. Аll authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Svetlana I. Makogon — research concept and design, text writing, editing, Vladimir I. Lebedev — concept, collection of material.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient’s parents for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Russian Pediatric Ophthalmology.

About the authors

Svetlana I. Makogon

Altai State Medical University; Altai Regional Ophthalmological Hospital

Author for correspondence.
Email: vvk_msi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3943-1188

MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Barnaul; Barnaul

Vladimir I. Lebedev

Altai State Medical University; Altai Regional Ophthalmological Hospital

Email: sibvil@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4840-3135

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Barnaul; Barnaul

References

Supplementary files