A comparative analysis of the frequency and severity of active retinopathy of prematurity depending on the degree of maturity of the child for 2009–2011 and 2012–2014 in the neonatal center of St. Petersburg

Full Text

Одной из ведущих причин инвалидности по зрению в раннем детстве является ретинопатия недоношенных (РН), тяжелые формы течения которой встречаются преимущественно у глубоко недоношенных детей [1–3, 5, 6]. Собственный многолетний опыт наблюдения за данным контингентом пациентов в неонатальном центре СПб ГБУЗ «ДГБ №1» (в 2019 г. переименована в «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий»), где выхаживается около 80% детей с крайней степенью незрелости, рожденных в Санкт-Петербурге, позволил нам изучить динамику частоты возникновения и тяжести проявления РН в зависимости от гестационного возраста (ГВ) пациентов. Наблюдение охватывало трехлетние периоды — до перехода здравоохранения РФ на международные стандарты выхаживания новорожденных детей, рекомендованные ВОЗ (2009–2011 гг.), и после перехода (2012–2014 гг.). Учитывая отсутствие аналогичных публикаций в отечественной научной литературе, представляем результаты собственного исследования.

Цель. Ретроспективный сравнительный анализ частоты и тяжести проявления РН в зависимости от срока гестации пациентов в условиях неонатального центра Санкт-Петербурга за периоды 2009–2011 гг. и 2012–2014 гг.

Материал и методы

Настоящее ретроспективное исследование проводилось в условиях крупнейшего в РФ неонатального центра (на 188 коек, в том числе 68 коек – реанимационные) при СПб ДГБ №1, куда госпитализировались дети из роддомов в первые дни жизни (в среднем на 3,4 ± 2,4 день) для выхаживания и/или лечения заболеваний периода новорожденности.

За время исследования с 2009 по 2014 гг. под нашим наблюдением находился 1801 недоношенный ребенок группы риска, ГВ которых варьировал от 22 до 32 недель (в среднем 28,0 ± 2,1 недель), из них 415 детей (23%) родились на крайних сроках гестации (ГВ ≤26 недель). Относительно периода пребывания в стационаре исследуемые пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 785 детей с ГВ 23–32 недели (в среднем 27,9 ± 1,8) за период 2009–2011 гг.; 2-я группа – 1016 детей с ГВ 22–32 недели (в среднем 28 ± 2,3) за период 2012–2014 гг. (табл. 1).

 

Таблица 1/ Table 1

Распределение исследованных недоношенных новорожденных в зависимости от срока гестации за 2009-2011 гг. и 2012-2014 гг.

Distribution of examined premature newborns depending on gestation term period for 2009-2011 and 2012-2014

ГВ, недели/ GA, weeks	Группа 1/ Group 1		Группа 2/ Group 2		Всего/ Total
	Абсолютно/ absolutely	%	Абсолютно/ absolutely	%	Абсолютно/ absolutely	%
22-26	173	22	242	23,8	415	23
27-32	612	78	774	76,2	1386	77
Всего/Total	785	100	1016	100	1801	100

Примечание: ГВ — гестационный возраст

Note: GA — gestation age

 

Скрининг и мониторинг РН осуществляли в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» [4]. Максимальный мидриаз достигался однократной инстилляцией в оба глаза пациента лекарственного препарата «Феникамид» (комбинация тропикамида 0,8% и фенилэфрина 5%) за 30 минут до начала процедуры.

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета программ «SOFA Statistics», «StatSoft Statistica 10.0» и «Microsoft Excel 2016». Показатель статистической значимости был зафиксирован на уровне 0,05.

Результаты

В результате офтальмологических обследований 1801 глубоко недоношенного ребенка РН выявлена у каждого третьего из них (598 пациентов — 33,2%), а пороговые стадии (III стадия, плюс-болезнь и задняя агрессивная — ЗАРН) сформировались в 12,1% случаев (218 детей) с прогрессированием заболевания до тяжелых необратимых стадий (IV–V), характеризующихся утратой зрительных функций в 1,9% случаев (34 ребенка).

Известно, что частота и тяжесть проявления РН зависит от многих неблагоприятных факторов, но к общепризнанным объективным факторам риска в первую очередь относится малый ГВ [1–3, 5–8]. Мы оценили значимость степени зрелости ребенка в структуре заболеваемости РН, распределив исследуемых пациентов по степени недоношенности (22–26 и 27–32 недели) (табл. 2).

 

Таблица 2/ Table 2

Частота активной РН у исследуемых детей в зависимости от степени зрелости

Frequency of active ROP in the studied children depending on the degree of maturity

РН/ROP	ГВ, недель/ GA, weeks
	22-26, n = 415		27-32, n = 1386		Всего/Total 22-32, n = 1801
	Абсолютно/ absolutely	%	Абсолютно/ absolutely	%	Абсолютно/ absolutely	%
Без РН/ without ROP	33	8,0	565	40,8	598	33,2
РН/ROP: РН тип 1/ ROP type 1	382	92,0	821	59,2	1203	66,8
	120	28,9	98	7,1	218	12,1
IV–V стадии/ Stages IV-V	18	4,3	16	1,1	34	1,9

Примечание: РН — ретинопатия недоношенных

Note: ROP — Retinopathy of Prematurity

 

Полученные данные (табл.2) свидетельствуют о преобладании РН у детей с низким ГВ 22–26 недель (92%) по сравнению с более зрелыми новорожденными с ГВ 27–32 недель, где патология встречалась в 1,5 раза реже (59,2%). Пороговые стадии заболевания (РН тип 1) среди детей с ГВ 22–26 недель развивались у каждого 3-го ребенка (28,9%), а у детей с ГВ 27–32 недель — лишь у каждого 14-го (7,1%), т.е. в 4 раза реже, как и число неблагоприятных исходов (РН IV–V стадии) (4,3 и 1,1%, соответственно). Полученные результаты вполне ожидаемы и согласуются с мнением ряда зарубежных исследователей [5–8]. К примеру, в Канаде частота РН у детей с ГВ 22–26 недель составляет 81%, пороговые стадии регистрировались в 18,9% случаев, а неблагоприятные исходы — в 0,7% случаев. В то же время частота активной РН у детей с ГВ 27–32 недель достигала лишь 20,9%, пороговые стадии встречались в 1,7% случаев, а неблагоприятных исходов не было зарегистрировано [7].

Сравнительный анализ соотношения пациентов с РН в зависимости от степени зрелости к общему числу детей с РН за периоды наблюдения представлен на рис. 1. Видно, что общая частота активной РН за годы наблюдения увеличилась на 31,4% — с 42,8% (336 детей) до 74,2% (754 ребенка), причем абсолютное количество детей возросло в 2,2 раза. Отмечена возрастающая динамика доли детей с ГВ 22-26 недель на 5,3% (с 18,2% до 23,5%) за счет выживших детей с ГВ 22–24 недели. Причем во 2-й группе у детей с ГВ 22–26 недель активная РН развилась практически у каждого ребенка (239-98,8% детей). В то же время в 2 раза увеличилась доля пациентов с ГВ 27–32 недель с 24,6% до 50,7%. Этот факт обусловлен увеличением общего числа глубоко недоношенных новорожденных, в частности, с ГВ 27–29 недель на 11,3% за анализируемые периоды времени (с 42,8 до 54,1%, соответственно).

 

Рис. 1. Структура пациентов с РН в зависимости от срока гестации за периоды наблюдения РН — ретинопатия недоношенных;

Fig. 1. The structure of patients with ROP, depending on the gestational age for the observation periods ROP – Retinopathy of Prematurity

 

Таким образом, достижения в области выхаживания недоношенных детей в период с 2012 по 2014 гг. по сравнению с периодом с 2009 по 2011 гг. привели к повышению выживаемости пациентов с критически низким ГВ и, как следствие, повышению госпитальной заболеваемости активной РН в 1,7 раза.

В связи с вышеизложенным, особый интерес представляет соотношение не только частоты, но и тяжести проявления активной РН в исследуемых группах в зависимости от срока гестации глубоко недоношенных детей. Для этого была оценена сравнительная динамика частоты активной РН в зависимости от стадии развития болезни у детей с крайними значениями ГВ (22–26 недель) (рис. 2).

 

Рис. 2. Сравнительная динамика частоты активной РН в зависимости от стадии у недоношенных детей с ГВ 22–26 недель за периоды наблюдения. РН — ретинопатия недоношенных;

Fig. 2. Comparative dynamics of the frequency of active ROP depending on the stage in premature infants with GA 22–26 weeks during the observation periods. ROP – Retinopathy of Prematurity

 

Анализ данных позволяет заключить (рис.2), что частота начальных (I и II) стадий РН (тип 2) среди исследуемых пациентов с 2012 по 2014 гг. снизилась на 12,2% по сравнению с более ранним периодом исследования в 2009–2011 гг. (64% и 76,2%, соответственно), преимущественно за счет сокращения случаев РН II стадии на 9,2%. Однако прогрессирование заболевания до пороговых стадий РН (тип 1) во 2-й группе исследования (36%) было в 1,5 раз чаще, чем в 1-й группе (23,8%), в частности, за счет увеличения случаев РН III стадии, плюс-болезнь на 9,9%, в абсолютном количестве на 37 детей. Считаем, что на данный показатель повлиял существенный рост (на 11,4%) выживаемости детей, ранее не жизнеспособных (ГВ 22–24 недели), для которых, в целом, характерно неблагоприятное течение болезни. Например, количество случаев РН тип 1 возросло на 23,9% (с 29,4% до 53,3%, соответственно).

Совершенно иначе развивалась активная РН у новорожденных с ГВ 27-32 недели за рассматриваемые периоды наблюдения (рис.3).

 

Рис. 3. Сравнительная динамика частоты активной РН в зависимости от стадии у недоношенных детей с ГВ 27–32 недели за периоды наблюдения. РН — ретинопатия недоношенных;

Fig. 3. Comparative dynamics of the frequency of active ROP depending on the stage in premature infants with GA 27–32 weeks during the observation periods. ROP — Retinopathy of Prematurity

 

Видно (рис.3), что у детей с ГВ 27–32 недели в исследуемых группах частота начальных стадий РН (тип 2) существенно не различалась и составила 87,2% (267 детей) в 1-й группе и 88,5% (450 детей) во 2-й. За время исследования произошел прирост частоты РН I стадии на 5,3% (с 68,3 до 73,6%) и снижение РН II стадии на 4% (с 18,9 до 14,9%). Частота тяжелой формы течения заболевания (РН тип 1) также практически не изменилась и составила 12,7% в первый период исследования и 11,5% во второй. На 2% меньше диагностирована прогрессирующая РН III стадии, плюс-болезнь (с 8,8 до 6,8%), но на 0,8% (с 3,9 до 4,7%) увеличилось количество детей с атипичным течением заболевания – ЗАРН. Таким образом, установлено, что частота активной РН у детей с ГВ 27–32 недели оставалась стабильной в течение 6 лет, как и частота развития пороговых стадий, поэтому данная популяция детей не оказывает существенного влияния на количество неблагоприятных функциональных исходов заболевания.

Заключение

В результате исследования установлено, что переход здравоохранения РФ на регистрацию и выхаживание новорожденных согласно рекомендациям ВОЗ (ГВ от 22 недель) и интенсивное развитие перинатальных технологий обусловили значительное повышение выживаемости глубоко недоношенных детей с ГВ 22–26 недель (особенно с чрезвычайно низким ГВ – 22–24 недели), что привело к увеличению частоты активной РН на 16,2%, а пороговых стадий РН — на 12,2%. Подтверждено, что новорожденные с малым сроком гестации (до 27 недель) являются группой высокого риска не только по частоте развития РН (98,8%), но и по тяжести проявления заболевания (35,5%) и, как следствие, повышают уровень инвалидности по зрению с раннего детства.

Дополнительная информация

Финансирование. Финансирование исследования и публикации не осуществлялось.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Elvira I. Saidasheva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies

Author for correspondence.
Email: esaidasheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4012-7324

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 191015, Saint Petersburg; 198205, Saint Petersburg

Svetlana V. Buyanovskaya

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies

Email: esaidasheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7503-2611

MD

Russian Federation, 191015, Saint Petersburg; 198205, Saint Petersburg

Fedor V. Kovshov

Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies

Email: esaidasheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6039-1398

MD

Russian Federation, 198205, Saint Petersburg

References

Supplementary files