Congenital cataract associated with COVID-19 infection

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы получила широкое распространение новая коронавирусная инфекция SARS — CoV-2 (COVID-19), поражающая многие органы и системы организма. Наиболее распространённым клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония. При осложнённом течении у части больных развивается гиперкоагуляционный синдром с тромбозами, тромбоэмболиями и поражением центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, миокарда, почек, печени, глаза, эндокринной и иммунной системы. По данным литературы, поражение глаз представлено широким спектром глазной патологии. Чаще встречается односторонний или двусторонний острый конъюнктивит [1–4], кератоконъюнктивит [5, 6], эписклерит [7, 8]. Описаны случаи внутриглазной патологии с поражением сетчатки и зрительного нерва, в частности, тромбозы сосудов сетчатки, неврит, нейроретиноваскулит [9–13]. Публикации о поражении глаз у детей при коронавирусной инфекции единичны. Описаны острый дакриоаденит [14], конъюнктивиты [15, 16], единичные случаи нейроретиноваскулита [17] и тромбоза центральной вены сетчатки [18]. В отечественной литературе имеется единственная публикация, посвящённая врождённой патологии глаз у детей, рождённых от матерей, переболевших во время беременности новой коронавирусной инфекцией [19].

Цель. Описать случаи и клинические особенности врождённой катаракты у детей, матери которых переболели во время беременности коронавирусной инфекцией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 9 детей (9 глаз) в возрасте 3 месяца (3 ребёнка), 4 месяца (4 детей) и 6 месяцев (2 ребёнка) с односторонней врождённой катарактой, рождённых от матерей, перенёсших инфекцию COVID-19 в первый (5 детей) или второй (4 детей) триместр беременности (рис. 1–4). Наследственный анамнез у всех пациентов не отягощён.

 

Рис. 1. Ребёнок К., 4 мес. Врождённая атипичная катаракта, задние синехии, персистирующая сосудистая сумка хрусталика.

Fig. 1. Child K., 4 months. Congenital atypical cataract, posterior synechiae, and persistent vascular bag of the lens.

 

Рис. 2. Ребёнок С., 3 мес. Врождённая атипичная катаракта с кальцификатами, микрокорнеа. По данным УЗИ, тяж в стекловидном теле идущий от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика.

Fig. 2. Child S., 3 months. Congenital atypical cataract with calcifications and microcornea. The ultrasound examination proceeded in the vitreous body going from the optic nerve disc to the posterior capsule of the lens.

 

Рис. 3. Ребёнок Л., 6 мес. Полная врождённая катаракта, персистирующая сосудистая сумка хрусталика. По данным УЗИ, запустевшая a.hyaloidea.

Fig. 3. Child L., 6 months. Complete congenital cataract and a persistent vascular bag of the lens. Echography revealed the desolate a. hyaloidea.

 

Рис. 4. Ребёнок К., 4 мес. Врождённая атипичная катаракта, иридо-капсулярные сращения, передняя камера неравномерная. По данным УЗИ, a. hyaloidea с остаточной сосудистой активностью.

Fig. 4. Child K., 4 months. Congenital atypical cataract, iridocapsular synechiae, and uneven anterior chamber. Ultrasonography revealed a. hyaloidea with active blood flow.

 

Всем детям проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее офтальмоскопию, биомикроскопию, кератометрию, тонометрию, авторефкератометрию на аппарате Retinomax K-Plus 3 (Righton), измерение переднезадней оси (ПЗО) глаза при помощи А-сканирования на аппарате Echoscan US-4000 (Nidek, Япония) и при помощи В-сканирования на аппарате Voluson E8 (GE, Австрия). Учитывая грудной возраст детей, все исследования проводили в условиях медикаментозного сна.

Врождённую катаракту (ВК) удаляли методами факоаспирации или аспирации ирригации через тоннельные роговичные разрезы. Факоаспирацию проводили с помощью офтальмоскопической хирургической системы Megatron S4 (Geuder, Германия). Всем детям инжекторной технологией имплантированы моноблочные модели интраокулярной линзы (ИОЛ) Hoya iSert (модель 251). Оптическая сила ИОЛ, рассчитанная по формуле SRK/T, составляла 27,0–41,0 D. Величина гипокоррекции, рассчитываемая индивидуально для каждого ребёнка, варьировала от 6,0 до 12,0 D в зависимости от возраста ребёнка на момент операции, исходной длины ПЗО глаза и рефракции парного глаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов клинико-инструментального обследования выявил у всех детей врождённую катаракту, характеризующуюся неоднородным помутнением хрусталика, в некоторых случаях было изменение формы, объёма и структуры капсульного мешка, а также размера глазного яблока с другими элементами внутриутробной аномалии развития глаз или без них. На 4 глазах была отмечена атипичная форма заболевания с включением кальцификатов, на 5 глазах — заднекапсулярная форма с центральным расположением помутнения. В 4 случаях имелось уменьшение объёма капсульного мешка с формированием полурассосавшейся катаракты. У большинства детей (8 глаз, 88,9%) выявлен синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), преимущественно переднего варианта с изменениями в области передней и задней камеры глаза. На 3 глазах имелись остатки arteria hyaloidea, идущие от диска зрительного нерва в стекловидное тело и недоходящие до задней капсулы хрусталика. Изменения длины глазного яблока и роговицы отмечены на 6 глазах (66,7%): микрофтальм с уменьшением переднезадней оси (ПЗО) на 1,0–2,0 мм — на 5 глазах, увеличение ПЗО — на одном глазу. Наиболее тяжёлая картина наблюдалась у 5 детей (55,6%) с синдромом ППГСТ. Синдром характеризуется выраженными сочетанными изменениями глаз, такими как атрофичная радужка, сращенная с передней капсулой хрусталика, частичная секклюзия зрачка (2 ребёнка), мелкая передняя камера, частичный иридо-корнеальный контакт с помутнением роговицы в центре (2 глаза), персистирующая сосудистая сумка хрусталика с активными или частично запустевшими сосудами. Все вышеперечисленные изменения носили односторонний характер. Парные глаза по результатам клинико-инструментального обследования были здоровы.

Таким образом, у всех детей была выявлена врождённая односторонняя катаракта, затрудняющая офтальмоскопию глазного дна и требующая проведения хирургического удаления врождённой катаракты в ранние сроки. Факоаспирация ВК проводилась с/ без реконструкции передней или задней камеры глаза с рассечением иридокорнеальных и иридокапсулярных сращений, с проведением передней витрэктомии (4 глаза) и имплантацией ИОЛ 18,0–29,0 D в капсульный мешок или цилиарную борозду. Во время операции на 5 глазах отмечено кровотечение из измененных сосудов радужной оболочки, которое на 3 глазах было купировано в ходе операции введением в переднюю камеру стерильного воздуха. На 2 глазах была проведена коагуляция сосудов. В конце операции на 6 глазах сформировались фибриновые плёнки, которые были удалены цанговым пинцетом. В послеоперационном периоде у 7 пациентов отмечался слабовыраженный вялотекущий иридоциклит с развитием иридокапсулярных сращений в области зрачка, плавающих помутнений в стекловидном теле, кератопатии (3 глаза), купированной в течение 5–8 дней медикаментозно. Учитывая осложнённый характер течения после операции, эти дети, наряду с традиционной послеоперационной противовоспалительной терапией в виде инстилляций, получали субконъюнктивальные иньекции кортикостероидов в комбинации с мидриатиками и фибринолитиками № 3–5 в зависимости от характера течения воспалительного процесса. После выписки из стационара назначали длительное местное противовоспалительное и кератотрофическое лечение в виде инстилляций . В отдалённом послеоперационном периоде, через 5–11 месяцев, у всех детей отмечалась положительная динамика по анатомо-оптическим показателям, в частности, не было признаков воспаления, зрачок круглый, расположен центрально, радужка суб-атрофичная, передняя камера средней глубины, равномерная, положение ИОЛ правильное, оптические среды прозрачные, внутриглазное давление в норме, отмечался физиологический рост глаза на 0,7–1,2 мм по данным УЗИ. Положительная динамика подтверждалась также функциональными показателями: улучшились поведенческая реакции ребёнка, уменьшился нистагм и угол косоглазия, незначительно улучшились показатели зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и электроретинографии (ЭРГ).

Клинический случай

Пациент К., 4 месяца. Диагноз: OD — врождённая атипичная заднекапсулярная катаракта, синдром ППГСТ, микрофтальм, микрокорнеа, OS — здоров (см. рис. 1). В анамнезе на сроке 10 недель беременности мать перенесла инфекцию COVID-19. В возрасте двух месяцев у ребёнка диагностирована врождённая катаракта ОD, пациент направлен в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца для обследования и лечения.

При поступлении состояние правого глаза: роговица прозрачная, диаметр — 9,0–9,5 мм, передняя камера мелкая, неравномерная, радужка субатрофичная, персистирующая сосудистая сумка хрусталика, зрачок расположен центрально, плохо расширяется, единичные иридокапсулярные сращения, хрусталик мутный, преимущественно в задних слоях, с атипичными включениями в виде более плотных белесоватых точек, глубжележащие среды не просматриваются. Непостоянное расходящееся косоглазие в 3–5 градусов. Результаты ультразвукового исследования следующие: ПЗО OD — 17,28 мм; ОS — 18,64 мм. Отмечены единичные плавающие помутнения в стекловидном теле.

На правом глазу проведена факоаспирация врождённой катаракты с имплантацией ИОЛ HOYA +25,0 D. Операция включала много нестандартных этапов её проведения: рассечение и удаление плотной прехрусталиковой мембраны, сращённой с радужкой. На передней капсуле имелась фиброзная нашлёпка Д=2,5 мм, в связи с чем при выполнении переднего капсулорексиса был применена комбинированная техника с использованием цистотома, цанговых ножниц и пинцета. С учётом выявленных сращений передний круговой непрерывный капсулорексис был выполнен несколько эксцентрично. Мутные хрусталиковые массы с кальцификатами были раздроблены аспирационным наконечником и удалены факоаспирацией. Задняя капсула нетипичная, многослойная, представлена несколькими слоями, между ними имелись «островки» мутных хрусталиковых масс, которые были удалены после вскрытия внутреннего слоя задней капсулы. Прозрачный наружный слой задней капсулы был сохранен. Моноблочная ИОЛ имплантирована в капсульный мешок. После операции в течение 4 дней сформировались единичные фибринозные сращения в области зрачка, наблюдалась незначительная кератопатия. При выписке из стационара роговица была прозрачной, зрачок круглым, находился в центре, оптические среды прозрачные. Через 7 месяцев после операции развилась вторичная катаракта в виде шаров Адамюка-Эльшнига, в связи с чем была проведена ИАГ-лазерная капсулэктомия, сформировано чистое оптическое окно. После операции глаз спокоен, положение ИОЛ правильное, оптические среды прозрачные, отмечено незначительное повышение остроты зрения (уменьшение угла косоглазия, берёт игрушки с 80 см).

ОБСУЖДЕНИЕ

На данный момент передача от матери плоду короновируса 2-го типа с тяжёлым острым респираторным синдромом (SARS-CoV-2) остаётся дискутабельной. В некоторых исследованиях при подтверждённой инфекции COVID-19 в плаценте во втором и третьем триместрах, в тканях плода белок SARS-CoV-2 обнаружен не был [20–24]. Тем не менее имеются доказательства, которые подтверждают трансплацентарную передачу SARS-CoV-2 с обнаружением присутствия коронавируса на материнской и фетальной сторонах плаценты [25–30]. Группой авторов были представлены новые доказательства в поддержку внутриутробной передачи SARS-CoV-2 на ранних сроках беременности (13 недель), на основе клинического случая выкидыша у женщины, инфицированной COVID-19 [31]. Исследователями были обнаружены в лёгких, почках плода и плаценте нуклеокапсидный белок SARS-CoV-2, вирусная РНК, а также вирусные частицы, являющиеся промежуточным звеном в репликации вируса. В плаценте также было выявлено большое количество макрофагов, что характерно для различных инфекций, восходящих или передающихся через кровь матери. Данные, представленные в данном клиническом случае, показывают, что внутриутробная коронавирусная инфекция возможна при болезни матери в течение первого триместра беременности, и органы плода являются мишенями для SARS-CoV-2.

Данные литературы о внутриутробном инфицировании органов плода вирусом SARS-CoV-2 позволяют предположить, что причиной возникновения врожденной катаракты может быть коронавирусная инфекция.

Анализ представленных результатов клинических случаев показал возможность развития врождённой патологии хрусталика в основном одностороннего характера с наличием сопутствующей патологии: микрофтальм, синдром ППГСТ у детей, рождённых матерями перенёсшими во время беременности инфекцию вирусом SARS-CoV-2.

Учитывая риск трансплацентарного пути передачи коронавируса от беременной женщины плоду с развитием врождённой катаракты, эти дети нуждаются в более детальном обследовании уже в первые месяцы жизни для своевременного выявления патологии и проведения лечения. Хирургическое лечение данной патологии часто требует нестандартного, индивидуального подхода к каждому этапу операции и ведению послеоперационного периода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов в работу: Т.Б. Круглова — концепция и дизайн исследования; Н.С. Егиян — сбор и обработка материала; Т.Б. Круглова, Н.С. Егиян — подготовка рукописи; Е.Н. Демченко — редактирование и обзор литературы.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале Российская педиатрическая офтальмология.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). The largest contribution is distributed as follows: Tatyana B. Kruglova — research concept and design; Naira S. Egyan — collection and processing of material; Tatyana B. Kruglova, Naira S. Egyan — preparation of the manuscript; Elеna N. Demchenko — editing an article, literature review.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient’s parents for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Russian Pediatric Ophthalmology.

About the authors

Tatyana B. Kruglova

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: krugtb@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8801-8368

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Naira S. Egyan

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: nairadom@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9906-4706

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Elena N. Demchenko

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Author for correspondence.
Email: dem-andrej@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6523-5191

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files