A case of varicose necrotic phlegmon of the orbit in a child

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Флегмона орбиты глаза является острым гнойным воспалением клетчатки глазницы с её некрозом и гнойным расплавлением. Заболеваемость флегмоной орбиты составляет 0,1 на 100 000, причём частота встречаемости выше у детей — 1,6 на 100 000 человек [5]. Флегмоны орбиты преимущественно возникают в холодное время года и реже в летние месяцы [6]. Орбитальные осложнения составляют от 74 до 85% всех осложнений острых синуситов и являются самыми частыми при данной патологии [8].

Причинами развития флегмоны орбиты являются следующие состояния:

• осложнение субпериостального абсцесса, остеопериостита;
• проникающая травма орбиты, т.к. возбудитель гнойного воспаления может быть занесён непосредственно в орбиту ранящим предметом;
• фурункулы на носу и губах, фурункулы и абсцессы на коже лица, рожистое воспаление лица, век, ячмени, гнойные дакриоциститы, гнойные процессы в придаточных пазухах, болезни зубочелюстной системы;
• общие инфекционные заболевания в случаях распространения метастатическим путём.

Флегмона орбиты у 10,4–22,5% больных имеет тяжёлое течение, характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, изменениями век и орбиты. Существует риск развития слепоты при этом состоянии. Осложнениями флегмоны глазницы могут являться абсцесс мозга, менингит, тромбоз венозных синусов, сепсис, летальный исход [3, 8]. Заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием, снизились благодаря достижениям в области диагностики и лечения, но даже при наличии современных антибактериальных средств существует риск серьёзных осложнений, угрожающих зрению и жизни. Поэтому своевременность диагностики, выполнения компьютерной томографии и хирургического вмешательства по-прежнему имеют решающее значение [3, 4, 7, 8].

Ветряночная некротическая флегмона (стрептококковый некротизирующий фасциит, стрептококковая гангрена) встречается чаще у детей от 1 года до 7 лет, развивается в периоде реконвалесценции ветряной оспы при проникновении возбудителя в подкожную клетчатку и фасцию [1, 2]. Течение этого осложнения на изменённом фоне реактивности организма носит септический характер, требует своевременного и адекватного лечения. В патогенезе некротической флегмоны при ветряной оспе у детей ведущая роль принадлежит фибриноидному некрозу подкожной ткани, включая фасции и жировую ткань с тромбозом в сосудах кожи и подкожной клетчатки на фоне иммунного воспаления гиперчувствительности немедленного типа с последующим развитием гнойного процесса. Главный патогномоничный признак — это фасциальный некроз. При этом относительно интактными остаются мышцы [1, 2].

Бактериальная суперинфекция кожи и мягких тканей вызывается Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes, реже другими микроорганизмами, например, грамотрицательными энтеробактериями, анаэробами. Тяжёлые некротические воспалительные процессы обусловлены преимущественно Streptococcus pyogenes [1, 2]. Преимущественной локализацией этого осложнения ветряной оспы является голова и шея — 28,1% случаев, передняя брюшная стенка — 21,8%, нижние конечности — 14,6% случаев [1]. Развитие заболевания характеризуется определённой этапностью. Отмечается период прогрессивного течения, период некрозов и раневых дефектов, период репарации.

Комплексное лечение с системной антибактериальной и интенсивной синдромной терапией, активным хирургическим вмешательством в очаге поражения и использованием современных технологий ведения ран и раневых дефектов способствует излечению больных и снижению летальности, которая составляет до 1,5% [1, 2].

Цель. Анализ особенностей клинического случая флегмоны глазницы на фоне заболевания ветряной оспой у ребёнка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Мальчик, возраст 5 лет, перенёс ветряную оспу, осмотрен педиатром на вторые сутки заболевания, получал симптоматическое лечение. На третий день болезни зафиксирован подъём температуры тела до 39,4° С, произошло резкое ухудшение состояния. Утром на 4-й день болезни появился отёк в области правого глаза, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости. Больной ощущал вялость, отказывался от еды.

Доставлен в экстренном порядке в инфекционный стационар, где находился в реанимационном, а затем в хирургическом отделении. На 6-й день от начала болезни появились элементы ветряной сыпи на веках, резкие боли в правом глазу, гиперемия, отёки век наростали, развился экзофтальм, появился некроз конъюнктивы (рис. 1, рис. 2).

 

Рис.1. Отёк век, элементы ветряночной сыпи на коже век.

Fig.1. Swelling of the eyelids and elements of varicella rash on the eyelid skin.

 

Рис. 2. Экзофтальм, некроз конъюнктивы правого глазного яблока.

Fig. 2. Exophthalmos and necrosis of the conjunctiva of the right eye.

 

При компьютерной томографии орбит отмечалась инфильтрация мягких тканей правой глазницы, экзофтальм правого глаза, при этом патологических изменений придаточных пазух носа не обнаружено.

Консультирован челюстно-лицевым хирургом, детским хирургом, офтальмологом. Выполнено оперативное вмешательство — орбитотомия, дренирование правой орбиты, при разрезе отделяемого не получено.

В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз 18,9x10⁹/л, сегментоядерный (62%) и палочкоядерный (29%) сдвиг, эозинофилия (7%), был повышен С-реактивный белок (8,79 мг/дл), повышена лактатдегидрогеназа (340 ед/л). В коагулограмме выявлена склонность с гиперкоагуляции, т.к. отмечено снижение активности протромбина по Квику (64%), повышение активного парциального тромбопластинового времени (39 сек.), повышение Д-димера (3152 нг/мл). В анализе мочи обнаружена лейкоцитурия до 10–20 в поле зрения.

В посеве на флору из конъюнктивальной полости правого глаза выделен Streptococcus pyogenes (+++), чувствительный к эритромицину, клиндамицину, бензилпенициллину, цефтриаксону. Результат ПЦР крови на стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) был положительный.

Лечение включало инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, антибактериальную терапию (внутривенно цефотаксим 3 раза в сутки, амикацин 2 раза в сутки) в течение 7 дней, противовирусную терапию (внутривенно ацикловир 3 раза в сутки) в течение 7 дней, проводилась коррекция гипоальбуминемии, симптоматическая терапия.

На 11-й день болезни пациент переведён из инфекционного стационара в офтальмологическое отделение Детского городского многопрофильного клинического центра высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса со следующим диагнозом: ветряная оспа, вторичное инфицирование элементов, реконвалесцент. Осложнение: флегмона век и орбитальной области справа. Отмечен реактивный отёк век левого глаза. Сопутствующий диагноз — стрептококковая инфекция. Выявлены анемия лёгкой степени, инфекция мочевыводящих путей.

На момент поступления состояние ребёнка оставалось тяжёлым за счёт интоксикационного синдрома. Предметное зрение было сохранно. Со стороны правого глаза отмечались боли, отёк, гиперемия век, выраженный экзофтальм, ограничение подвижности во всех направлениях, инъекция конъюнктивы с обширными зонами некроза. Патологических изменений со стороны роговицы, оптических сред и глазного дна не было. Наблюдался реактивный отёк век слева, в остальном со стороны левого глаза без патологических изменений. В клиническом анализе крови сохранялся лейкоцитоз с нейтрофильным и палочкоядерным сдвигом, эозинофиллия, в клиническом анализе моче выявлена лейкоцитурия.

На контрольной томографии орбит сохранялась инфильтрация орбитальных тканей, экзофтальм, придаточные пазухи носа интактны (рис.3).

 

Рис. 3. Компьютерная томография орбит во фронтальной (a) и аксиальной (b) проекции. Определяется экзофтальм, инфильтрация мягких тканей правой глазницы преимущественно в верхне-наружном отделе.

Fig. 3. Computed tomography of the orbits in frontal (a) and axial (b) projections. Exophthalmos and infiltration of soft tissues of the right orbit are predominant in the upper outer part of the eye.

 

При повторном дренировании флегмоны правой орбиты получены некротические массы и гнойное отделяемое. Ежедневно под наркозом выполнялись перевязки с промывание полости орбиты антибиотиками, смена дренажей орбиты. Продолжена внутривенная антибактериальная терапия, вводили сультасин, метрогил. В правый глаз больной получал инстилляции комбинированного препарата с содержанием неомицина, дексаметазона, полимиксина.

В контрольных анализах посева мочи роста флоры не выявлено. В посеве с конъюнктивы на флору роста патогенной флоры не выявлено. В посеве с конъюнктивы на грибы роста грибов рода кандида не выявлено. В посеве гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы роста не обнаружено. В посеве крови на стерильность роста флоры не выявлено.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Суммарное стационарное лечение составило 21 день. На момент выписки общее состояние больного было удовлетворительным. Офтальмологический статус при выписке следующий: VIS OD=0.7 (картинки, максимально по оптотипам); VIS OS=0.7 (картинки, максимально по оптотипам). Со стороны правого глаза сохранялся небольшой экзофтальм. Движения глаза практически полностью восстановились, сохранялось небольшое ограничение подвижности по горизонтали. Оставались гиперемия и хемоз конъюнктивы в нижне-наружном отделе, при пальпации ощущалась инфильтрация и лёгкая болезненность в области нижне-наружного орбитального края. Со стороны левого глаза без патологических изменений.

Через 1,5 месяца зрительные функции глаза оставались сохранны, заметен лёгкий экзофтальм справа без ограничений подвижности. На глазном дне правого глаза отсутствуют патологические изменения (рис. 4).

 

Рис. 4. Вид больного через 1,5 месяца после выписки из стационара.

Fig. 4. Appearance of the patient 1.5 months after hospital discharge.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном клиническом случае имело место достаточно редкое осложнение течения ветряной оспы — это некротическая флегмона орбиты.

Комплексный мультидисциплинарный подход, своевременное оказание хирургической помощи пациенту и назначение адекватной терапии обеспечили успешный исход заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Н.А. Малиновская — разработка концепции, утверждение рукописи для публикации, обработка материала, написание текста; П.А. Никонорова — сбор и анализ источников, обработка материала, интерпретация данных; А.В. Аникиева — сбор и анализ источников, обработка материала, интерпретация данных, редактирование текста.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале Российская педиатрическая офтальмология.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. Аll authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The largest contribution is distributed as follows: Natalia A. Malinovskaya — development of the concept, final approval of the manuscript for publication, interpreting data, writing text; Polina A. Nikonorova — collecting and analyzing sources, processing material, interpreting data; Anastasia V. Anikieva — collecting and analyzing sources, processing material, interpreting data, editing text.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient’s parents for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Russian Pediatric Ophthalmology.

About the authors

Natalia A. Malinovskaya

C.A. Rauhfus Children’s Сity Multidisciplinary Clinical Center of High Medical Technologies; North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: benimor100@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4560-6239
SPIN-code: 8306-9359

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 8, Ligovsky pr., 191036 Saint-Petersburg; Saint-Petersburg

Polina A. Nikonorova

C.A. Rauhfus Children’s Сity Multidisciplinary Clinical Center of High Medical Technologies

Author for correspondence.
Email: polina.lepihina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3369-3344

MD, ophthalmologist

Russian Federation, 8, Ligovsky pr., 191036 Saint-Petersburg

Anastasia V. Anikieva

C.A. Rauhfus Children’s Сity Multidisciplinary Clinical Center of High Medical Technologies

Email: nancy.anikieva@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-4971-4964

MD, ophthalmologist

Russian Federation, 8, Ligovsky pr., 191036 Saint-Petersburg

References

Supplementary files