МАНУАЛЬНЫЙ И ИАГ-ЛАЗЕРНЫЙ ПЕРЕДНИЙ КАПСУЛОРЕКСИС В ХИРУРГИИ ВРОЖДЕННОЙ ЭКТОПИИ ХРУСТАЛИКА ПРИ СИНДРОМЕ МАРФАНА У ДЕТЕЙ
- Авторы: Катаргина Л.А1, Круглова Т.Б1, Арестова Н.Н.1, Егиян Н.С1
-
Учреждения:
- ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
- Выпуск: Том 13, № 1 (2018)
- Страницы: 26-30
- Раздел: Статьи
- Статья опубликована: 15.03.2018
- URL: https://ruspoj.com/1993-1859/article/view/39582
- DOI: https://doi.org/10.18821/1993-1859-2018-13-1-26-30
- ID: 39582
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Актуальность. Широкое внедрение в практику детских офтальмологов интраокулярной коррекции аметропии при афакии у детей разного возраста после удаления врожденных катаракт (ВК), и особенно при наличии дислокации хрусталика, определило необходимость поиска наиболее совершенных методов проведения различных этапов операции, позволяющих создать оптимальный капсульный мешок для длительной и стабильной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) в растущем глазу ребенка. Возрастные изменения анатомо- оптических элементов глаза, тонкость и неравномерность толщины передней и задней капсул хрусталика, большой клинический полиморфизм его помутнения, частое сочетание с другой врожденной патологией глаз, маленький размер глаза у грудных детей представляют большие технические сложности и имеют особенности проведения экстракапсулярной экстракции катаракты [1-6]. Важным этапом, определяющим качество и прогноз операции у детей, является выполнение замкнутого непрерывного переднего капсулорексиса (ПКР), позволяющего сохранять целостность капсульного мешка в момент раскрытия ИОЛ при ее имплантации. Особые сложности его проведения, связанные как с неравномерным натяжением капсульного мешка, так и с высоким риском непрогнозируемого смещения рексиса на периферию в процессе его выполнения, возникают на глазах с подвывихом хрусталика при несостоятельности его связочно-капсульного аппарата у детей с ВК, а также при наследственном поражении соединительной ткани - синдроме Марфана, вследствие недоразвития, слабости или частичного отсутствия ресничных поясков цинновых связок [3, 7-13].Эктопия хрусталика ведет к появлению некорригируемой аномалии рефракции, вторичной глаукоме, а при возникновении ее в раннем возрасте и длительном существовании - к развитию амблиопии [6], что обосновывает необходимость раннего хирургического вмешательства. Термин «капсулорексис» объединяет методики разных авторов по дозированному выкраиванию лоскута передней капсулы округлой формы и по возможности с ровными краями, диаметром до 5,0 мм, обеспечивающим оптимальную стабилизацию ИОЛ в капсульном мешке. Для его проведения в хирургии детских катаракт с сохраненным связочно-капсульным аппаратом хрусталика успешно используются различные методики: мануальный капсулорексис, ИАГ-лазерные и фемтолазерные технологии [14-18]. При подвывихе хрусталика ПКР является наиболее трудновыполнимым этапом операции и полученный капсулорексис не всегда отвечает запланированным параметрам, что связано с техническими сложностями прокола передней капсулы эктопированного хрусталика хирургическим инструментом из-за подвижности нефиксированного хрусталика и нарушенной эластичности капсулы. Цель - оптимизация тактики выполнения переднего капсулорексиса (ПКР) у детей с врожденным подвывихом хрусталика при синдроме Марфана с использованием мануальной и ИАГ-лазерной техники. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 25 детей (34 глаза) в возрасте от 4-х до 11 лет с подвывихом хрусталика: 7 детей (10 глаз) с врожденным помутнением хрусталика и 18 детей (24 глаза) с прозрачным хрусталиком при синдроме Марфана. Степень эктопии была различной: на 14 глазах - I степень, на 16 глазах - II степень и на 4 глазах - III степень эктопии хрусталика по классификации О.В. Шиловских. Вскрытие передней капсулы с эктопией хрусталика I и II степени проводили двумя методами: мануальным с помощью цистотома или инсулиновой иглы, цангового пинцета и, в ряде случаев цанговых ножниц и с использованием ИАГ - лазерной техники, при которой дозированный ПКР круглой формы сочетался с ИАГ лазерной факофрагментацией. При III степени эктопии хрусталика ПКР чаще выполняли мануально, но для облегчения его, в отдельных случаях (2),вскрывали переднюю капсулу ИАГ-лазерным излучением (что исключало механическое давление на слишком подвижный хрусталик) [19]. Для лазерного ПКР или вскрытия передней капсулы использовали офтальмологическую ИАГ-лазерную установку NidekYC-1800 (Япония): ИАГ-лазер (иттрий алюминиевый гранат, активированный неодимием), длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2-3 нс, диаметр фокального пятна 30-50 мкм. Для точной фокусировки и дополнительной иммобилизации глаза ребенка использовали контактную линзу Абрахама или Манделькорна. За 20 минут до лазерного вмешательства для достижения максимального медикаментозного мидриаза под коньюнктиву глазного яблока вводили 0,2 мл раствора мезатона 1%. При I и II степени эктопии хрусталика луч наводки ИАГ-лазера фокусировали на передней капсуле в 2,0-3,0 мм от края подвывихнутого хрусталика, выполняя полный круговой непрерывный ПКР. При III степени дислокации хрусталика ИАГ-лазером выполняли только вскрытие передней капсулы и луч наводки ИАГ-лазера фокусировали на передней капсуле подвывихнутого хрусталика в точке наиболее приближенной к центру его. Энергия импульса лазерного излучения зависела от толщины передней капсулы. Индивидуально подбирая энергию (от 1,2 до 2,5мДж) добивались формирования округлого непрерывного отверстия передней капсулы диаметром 4-5 мм. Затем луч наводки ИАГ лазера фокусировали на участках уплотнений хрусталикового вещества и производили их деструкцию, добиваясь гомогенизации. Детям в возрасте до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство проводили под наркозом, детям старше 5 лет - под местной анестезией. Всего инструментальные вмешательства проведены на 15 глазах у 12детей, ИАГ- лазерная капсулэктомия - на 19 глазах (непрерывный капсулорексис - 17 глаз, вскрытие передней капсулы - 2 глаза) у 13 детей. Результаты. Основным моментом, определяющим качество и прецизионность выполнения ПКР при подвывихе хрусталика, является вскрытие передней капсулы. В связи с этим нами применялась дифференцированная тактика вскрытия передней капсулы хрусталика в зависимости от степени смещения хрусталика и состояния передней капсулы. При подвывихе хрусталика I и II степени вскрытие капсулы начинали с ее надрыва в центре цистотомом или инсулиновой иглой, затем постепенно увеличивали отверстие до 4-5 мм с помощью цангового пинцета. При тенденции ПКР смещаться на периферию применяли комбинированный метод с использованием дополнительно цанговых ножниц, позволяющих создать новое направление ПКР и получить непрерывное кольцо передней капсулы. При III степени подвывиха хрусталик был более подвижный, с риском его дислокации в стекловидное тело. В связи с этим, наряду с вышеописанной методикой, у 2-х детей применили щадящую технику без значительного давления на подвижный хрусталик: одновременно с выполнением роговичного тоннельного разреза ножом 1,2 мм проводили вскрытие передней капсулы хрусталика прокалывая её кончиком ножа. Затем цанговыми ножницами делали небольшой (0,5 мм) разрез в сторону от прокола и завершали рексис цанговым пинцетом по традиционной технике ПКР при катарактах [4]. Еще более щадящей методикой в таких случаях было вскрытие передней капсулы не ножом, а ИАГ-лазерным излучением, что значительно облегчало дальнейшее выполнение ПКР мануальным методом (2 глаза). Полное выполнение ПКР ИАГ-лазерным методом при III степени эктопии хрусталика, технически невозможно, так как значительная часть передней капсулы прикрыта радужкой - не визуализируется в области зрачка. В результате мануального капсулорексиса у всех детей было получено замкнутое «кольцо» передней капсулы различного диаметра, не всегда запланированного размера, особенно при выраженных степенях смещения хрусталика, но позволяющее провести внутрикапсулярную имплантацию гибких ИОЛ у всех детей. Проведение ИАГ-лазера позволило получить запланированный диаметр капсулорексиса - не менее 4-5 мм у всех детей с I и II степенью подвывиха хрусталика и диаметре зрачка (с медикаментозным мидриазом) не менее 6мм. Заключение Для выполнения переднего капсулорексиса у детей с врожденным подвывихом хрусталика может быть использована как мануальная, так и ИАГ-лазерная методика, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Использование ИАГ-лазерной техники выполнения передней капсулэктомии позволяет без механического давления на нефиксированный, подвижный эктопированный хрусталик легко иссечь точно запланированный участок передней капсулы, необходимый для стабилизации капсульного мешка и имплантации ИОЛ. Проведение внутрикапсулярного дробления хрусталиковых масс с помощью ИАГ-лазерного воздействия позволяет получить гомогенизированную консистенцию хрусталикового вещества, что облегчает аспирацию хрусталиковых масс любой плотности, в том числе при прозрачном хрусталике, значительно сокращает время проведения операции и нахождения ребенка в наркозе. Эта методика достаточно хорошо контролируема и более прогнозируемая по сравнению с методом мануального иссечения с использованием инструментов. В то же время полный круговой ИАГ-лазерный капсулорексис не может быть технически выполнен при выраженных степенях смещения хрусталика (III-IV степень). В таких случаях, для облегчения выполнения последующего мануального ПКР без механического давление на капсулу слишком подвижного хрусталика может применяться ИАГ-лазерная капсулотомия (точечное вскрытие передней капсулы ИАГ-лазером). Мануальный (инструментальный) ПКР с помощью цистотома или инсулиновой иглы, цанговых инструментов и, в ряде случаев, цанговых ножниц, вискоэластиков позволяет создать запланированный капсулорексис при любых степенях подвывиха. Однако его проведение требует многократных манипуляций на передней капсуле в связи с ее клинико-анатомическими особенностями при подвывихе хрусталика, что значительно удлиняет время операции и следовательно повышает риск развития экссудативно-пролиферативных реакций. Долевое участие авторов: Катаргина Людмила Анатольевна - идея и дизайн исследования, разработка концепции. Круглова Татьяна Борисовна - контроль соблюдения условий исследования, выполнение инструментальных операций, анализ материала, работа с литературой. Арестова Наталия Николаевна - выполнение лазерных операций, работа с литературой, редактирование текста. Егиян Наира Семеновна - подбор пациентов, сбор и обработка материала, обеспечение материально-технической составляющей исследования, выполнение инструментальных и лазерных операций.Об авторах
Л. А Катаргина
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России105062, Москва, РФ
Т. Б Круглова
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России105062, Москва, РФ
Наталия Николаевна Арестова
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
Email: arestovann@gmail.com
доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России 105062, Москва, РФ
Н. С Егиян
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России105062, Москва, РФ
Список литературы
- Азнабаев М.Т., Азнабаев Р.А., Кинзябулатова О.Ю., Зайдуллин И. С. Результаты первичной имплантации интраокулярных линз после удаления врожденных катаракт у детей первых двух лет жизни. Вестн. офтальмол. 2005; (1): 10-2.
- Зайдуллин, И.С., Азнабаев Р. А. Изменение параметров глаза в отдаленные сроки наблюдения после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев. Офтальмохирургия. 2010;(6):26-9.
- Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., Коробкова Г.В. и др. Клиника и лечение врожденных подвывихов хрусталика у детей. Рос. педиатр. офтальмол. 2007; (3):24-7.
- Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Хирургическая тактика и особенности интраокулярной коррекции у детей с врожденными катарактами первого года жизни. В кн.: Материалы конференции «Невские горизонты-2010».СПб.; 2010: 233-8.
- Круглова Т.Б, Кононов Л.Б. Особенности расчета оптической силы интраокулярной линзы, имплантируемой детям первого года. Вестн. офтальмол.2013; (4): 66-9.
- Eileen E. Birch, Christina Cheng, David R. Stager Jr., David R. Weakley Jr., David R. Stager Sr. The critical period for surgical treatment of dense congenital bilateral cataracts. J. AAPOS.2009; 13 (1): 67-71.
- Hoffman R.S., Snyder M.E., Devgan U. at al. Managmement of the subluxated crystalline lens. J. Cataract. Refract.Surg.2013; 39:1904-15.
- Боброва Н.Ф., Хмарук А.Н., Пашенгор Т.Е. Особенности клиники и хирургического удаления сублюксированных хрусталиков при синдроме Марфана. Офтальмологический журнал. 2001; (4): 27-33.
- Зайдуллин И.С. Отдаленные результаты хирургического лечения подвывиха хрусталика у детей. В кн.: Материалы научно-практической конференции. Уфа; 2011: 390-3.
- Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., Абсалямов М.Ш. Интрасклеральная фиксация гибких интраокулярных линз при подвывихах хрусталика у детей. В кн.: «Федоровские чтения - 2008». Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. М; 2008:176-7.
- Сенченко Н.Я. Оптимизация методов хирургического лечения эктопии хрусталика различной степени у детей с синдромом Марфана. Офтальмохирургия.2014; (3): 26-31.
- Паштаев Н.П., Куликов И.В. Хирургия катаракты с подвывихом хрусталика. Практическая медицина. 2017. т. 2; ( 9110): 155-7.
- Шиловских О.В., Фечин О.Б., Дерябин В.В. Новая технология интраокулярной коррекции при синдроме Марфана. Офтальмохирургия. 2003; (2): 7-9.
- Хватова А.В., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Особенности выполнения переднего капсулорексиса при внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами. В кн.: «Современные аспекты клинической офтальмологии». Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием. Уфа; 2006: 35-7.
- Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Фемтолазер-ассистированная хирургия врожденной катаракты у детей. Офтальмохирургия. 2015; (2): 12-5.
- Катаргина Л.А., Хватова А.В., Арестова Н.Н., Круглова Т.Б., Плескова А.В., Егиян Н.С., Cудовская Т.В. Возможности и преимущества лазерноинструментальных методов лечения патологии переднего отдела глаза у детей. Вестник Оренбургского государственного университета. 2008; 94 (12-2): 81-4.
- Asano Y., YaguchiS., Nishimura E. et al. Modified capsule expander implantation to reposition and fixate the capsule bag in eyes with subluxatedcataractous lenses and phacodonesis: Intermediate-term results. J. Cataract. Refract. Surg. 2013; 39: 1904-15.
- Першин К.Б.,Пашинова Н.Ф., Черкашина А.В., Цыганков А.Ю. Оценка способов фиксации интраокулярных линз при ленсэктомии у детей с синдромом Марфана. Российская педиатрическая офтальмология. 2017; 12 (1): 11-6.
- Арестова Н.Н., Хватова А.В. Комбинированный лазерно-микрохирургический способ лечения врожденного подвывиха хрусталика у детей патент РФ на изобретение № 2197927. Приоритет от 31.07.2000.Зарегистрировано в Гос.реестре изобретений РФ 10.02.2003.