MANUAL AND YAG-LASER ANTERIOR CAPSULORHEXIS SURGERY OF CONGENITAL ECTOPIA OF THE LENS IN MARFAN SYNDROME IN CHILDREN

Full Text

Актуальность. Широкое внедрение в практику детских офтальмологов интраокулярной коррекции аметропии при афакии у детей разного возраста после удаления врожденных катаракт (ВК), и особенно при наличии дислокации хрусталика, определило необходимость поиска наиболее совершенных методов проведения различных этапов операции, позволяющих создать оптимальный капсульный мешок для длительной и стабильной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) в растущем глазу ребенка. Возрастные изменения анатомо- оптических элементов глаза, тонкость и неравномерность толщины передней и задней капсул хрусталика, большой клинический полиморфизм его помутнения, частое сочетание с другой врожденной патологией глаз, маленький размер глаза у грудных детей представляют большие технические сложности и имеют особенности проведения экстракапсулярной экстракции катаракты [1-6]. Важным этапом, определяющим качество и прогноз операции у детей, является выполнение замкнутого непрерывного переднего капсулорексиса (ПКР), позволяющего сохранять целостность капсульного мешка в момент раскрытия ИОЛ при ее имплантации. Особые сложности его проведения, связанные как с неравномерным натяжением капсульного мешка, так и с высоким риском непрогнозируемого смещения рексиса на периферию в процессе его выполнения, возникают на глазах с подвывихом хрусталика при несостоятельности его связочно-капсульного аппарата у детей с ВК, а также при наследственном поражении соединительной ткани - синдроме Марфана, вследствие недоразвития, слабости или частичного отсутствия ресничных поясков цинновых связок [3, 7-13].Эктопия хрусталика ведет к появлению некорригируемой аномалии рефракции, вторичной глаукоме, а при возникновении ее в раннем возрасте и длительном существовании - к развитию амблиопии [6], что обосновывает необходимость раннего хирургического вмешательства. Термин «капсулорексис» объединяет методики разных авторов по дозированному выкраиванию лоскута передней капсулы округлой формы и по возможности с ровными краями, диаметром до 5,0 мм, обеспечивающим оптимальную стабилизацию ИОЛ в капсульном мешке. Для его проведения в хирургии детских катаракт с сохраненным связочно-капсульным аппаратом хрусталика успешно используются различные методики: мануальный капсулорексис, ИАГ-лазерные и фемтолазерные технологии [14-18]. При подвывихе хрусталика ПКР является наиболее трудновыполнимым этапом операции и полученный капсулорексис не всегда отвечает запланированным параметрам, что связано с техническими сложностями прокола передней капсулы эктопированного хрусталика хирургическим инструментом из-за подвижности нефиксированного хрусталика и нарушенной эластичности капсулы. Цель - оптимизация тактики выполнения переднего капсулорексиса (ПКР) у детей с врожденным подвывихом хрусталика при синдроме Марфана с использованием мануальной и ИАГ-лазерной техники. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 25 детей (34 глаза) в возрасте от 4-х до 11 лет с подвывихом хрусталика: 7 детей (10 глаз) с врожденным помутнением хрусталика и 18 детей (24 глаза) с прозрачным хрусталиком при синдроме Марфана. Степень эктопии была различной: на 14 глазах - I степень, на 16 глазах - II степень и на 4 глазах - III степень эктопии хрусталика по классификации О.В. Шиловских. Вскрытие передней капсулы с эктопией хрусталика I и II степени проводили двумя методами: мануальным с помощью цистотома или инсулиновой иглы, цангового пинцета и, в ряде случаев цанговых ножниц и с использованием ИАГ - лазерной техники, при которой дозированный ПКР круглой формы сочетался с ИАГ лазерной факофрагментацией. При III степени эктопии хрусталика ПКР чаще выполняли мануально, но для облегчения его, в отдельных случаях (2),вскрывали переднюю капсулу ИАГ-лазерным излучением (что исключало механическое давление на слишком подвижный хрусталик) [19]. Для лазерного ПКР или вскрытия передней капсулы использовали офтальмологическую ИАГ-лазерную установку NidekYC-1800 (Япония): ИАГ-лазер (иттрий алюминиевый гранат, активированный неодимием), длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2-3 нс, диаметр фокального пятна 30-50 мкм. Для точной фокусировки и дополнительной иммобилизации глаза ребенка использовали контактную линзу Абрахама или Манделькорна. За 20 минут до лазерного вмешательства для достижения максимального медикаментозного мидриаза под коньюнктиву глазного яблока вводили 0,2 мл раствора мезатона 1%. При I и II степени эктопии хрусталика луч наводки ИАГ-лазера фокусировали на передней капсуле в 2,0-3,0 мм от края подвывихнутого хрусталика, выполняя полный круговой непрерывный ПКР. При III степени дислокации хрусталика ИАГ-лазером выполняли только вскрытие передней капсулы и луч наводки ИАГ-лазера фокусировали на передней капсуле подвывихнутого хрусталика в точке наиболее приближенной к центру его. Энергия импульса лазерного излучения зависела от толщины передней капсулы. Индивидуально подбирая энергию (от 1,2 до 2,5мДж) добивались формирования округлого непрерывного отверстия передней капсулы диаметром 4-5 мм. Затем луч наводки ИАГ лазера фокусировали на участках уплотнений хрусталикового вещества и производили их деструкцию, добиваясь гомогенизации. Детям в возрасте до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство проводили под наркозом, детям старше 5 лет - под местной анестезией. Всего инструментальные вмешательства проведены на 15 глазах у 12детей, ИАГ- лазерная капсулэктомия - на 19 глазах (непрерывный капсулорексис - 17 глаз, вскрытие передней капсулы - 2 глаза) у 13 детей. Результаты. Основным моментом, определяющим качество и прецизионность выполнения ПКР при подвывихе хрусталика, является вскрытие передней капсулы. В связи с этим нами применялась дифференцированная тактика вскрытия передней капсулы хрусталика в зависимости от степени смещения хрусталика и состояния передней капсулы. При подвывихе хрусталика I и II степени вскрытие капсулы начинали с ее надрыва в центре цистотомом или инсулиновой иглой, затем постепенно увеличивали отверстие до 4-5 мм с помощью цангового пинцета. При тенденции ПКР смещаться на периферию применяли комбинированный метод с использованием дополнительно цанговых ножниц, позволяющих создать новое направление ПКР и получить непрерывное кольцо передней капсулы. При III степени подвывиха хрусталик был более подвижный, с риском его дислокации в стекловидное тело. В связи с этим, наряду с вышеописанной методикой, у 2-х детей применили щадящую технику без значительного давления на подвижный хрусталик: одновременно с выполнением роговичного тоннельного разреза ножом 1,2 мм проводили вскрытие передней капсулы хрусталика прокалывая её кончиком ножа. Затем цанговыми ножницами делали небольшой (0,5 мм) разрез в сторону от прокола и завершали рексис цанговым пинцетом по традиционной технике ПКР при катарактах [4]. Еще более щадящей методикой в таких случаях было вскрытие передней капсулы не ножом, а ИАГ-лазерным излучением, что значительно облегчало дальнейшее выполнение ПКР мануальным методом (2 глаза). Полное выполнение ПКР ИАГ-лазерным методом при III степени эктопии хрусталика, технически невозможно, так как значительная часть передней капсулы прикрыта радужкой - не визуализируется в области зрачка. В результате мануального капсулорексиса у всех детей было получено замкнутое «кольцо» передней капсулы различного диаметра, не всегда запланированного размера, особенно при выраженных степенях смещения хрусталика, но позволяющее провести внутрикапсулярную имплантацию гибких ИОЛ у всех детей. Проведение ИАГ-лазера позволило получить запланированный диаметр капсулорексиса - не менее 4-5 мм у всех детей с I и II степенью подвывиха хрусталика и диаметре зрачка (с медикаментозным мидриазом) не менее 6мм. Заключение Для выполнения переднего капсулорексиса у детей с врожденным подвывихом хрусталика может быть использована как мануальная, так и ИАГ-лазерная методика, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Использование ИАГ-лазерной техники выполнения передней капсулэктомии позволяет без механического давления на нефиксированный, подвижный эктопированный хрусталик легко иссечь точно запланированный участок передней капсулы, необходимый для стабилизации капсульного мешка и имплантации ИОЛ. Проведение внутрикапсулярного дробления хрусталиковых масс с помощью ИАГ-лазерного воздействия позволяет получить гомогенизированную консистенцию хрусталикового вещества, что облегчает аспирацию хрусталиковых масс любой плотности, в том числе при прозрачном хрусталике, значительно сокращает время проведения операции и нахождения ребенка в наркозе. Эта методика достаточно хорошо контролируема и более прогнозируемая по сравнению с методом мануального иссечения с использованием инструментов. В то же время полный круговой ИАГ-лазерный капсулорексис не может быть технически выполнен при выраженных степенях смещения хрусталика (III-IV степень). В таких случаях, для облегчения выполнения последующего мануального ПКР без механического давление на капсулу слишком подвижного хрусталика может применяться ИАГ-лазерная капсулотомия (точечное вскрытие передней капсулы ИАГ-лазером). Мануальный (инструментальный) ПКР с помощью цистотома или инсулиновой иглы, цанговых инструментов и, в ряде случаев, цанговых ножниц, вискоэластиков позволяет создать запланированный капсулорексис при любых степенях подвывиха. Однако его проведение требует многократных манипуляций на передней капсуле в связи с ее клинико-анатомическими особенностями при подвывихе хрусталика, что значительно удлиняет время операции и следовательно повышает риск развития экссудативно-пролиферативных реакций. Долевое участие авторов: Катаргина Людмила Анатольевна - идея и дизайн исследования, разработка концепции. Круглова Татьяна Борисовна - контроль соблюдения условий исследования, выполнение инструментальных операций, анализ материала, работа с литературой. Арестова Наталия Николаевна - выполнение лазерных операций, работа с литературой, редактирование текста. Егиян Наира Семеновна - подбор пациентов, сбор и обработка материала, обеспечение материально-технической составляющей исследования, выполнение инструментальных и лазерных операций.

About the authors

L. A. Katargina

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russian Federation

T. B. Kruglova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russian Federation

N. N Arestova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

Email: arestovann@gmail.com
The Helmholtz Moscow research Institute of Eye Diseases 105062, Moscow, Russian Federation

N. S Egiyan

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files