Сравнительная оценка толщины хориоидеи у детей на фоне разных средств коррекции миопии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Хориоидея, или собственно сосудистая оболочка глаза, или увеальный тракт — это задняя часть сосудистого тракта глаза, которая располагается от зубчатой линии до зрительного нерва и на всём протяжении анатомически, физиологически и онтогенетически связана с сетчаткой. Сосуды хориоидеи являются ветвями задних коротких, задних длинных и передних цилиарных артерий. По гистологическим данным, толщина собственно хориоидеи составляет в заднем полюсе 0,22–0,3 мм, уменьшаясь по направлению к экватору до 0,1–0,15 мм [1]. В хориоидее различают 5 слоёв — это надсосудистый (супрахориоидея), слой крупных сосудов (Галлера), слой средних сосудов (Заттлера), хориокапиллярный слой и базальную мембрану Бруха (стекловидную пластинку). Хориоидея многофункциональна, она осуществляет питание пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторов и наружного плексиформного слоя, поставляет сетчатке вещества, способствующие осуществлению фотохимических превращений зрительного пигмента, обеспечивает терморегуляцию и поддержание внутриглазного давления [2]. В последние годы показано участие хориоидеи в синтезе факторов роста [3], то есть в процессах рефрактогенеза. Последнее осуществляется благодаря оптически ориентированному изменению толщины хориоидеи (ТХ) и скорости высвобождения факторов роста. J. Wallman и соавторы [3] впервые продемонстрировали существование быстрой реакции хориоидеи у цыплят на наведённый миопический (увеличение ТХ) или гиперметропический (уменьшение ТХ) дефокус.

Показано, что в возрастной группе 4–12 лет ТХ в среднем составляет 330 ± 65 нм (от 189 до 538 нм) [4]. Данные оптической когерентной томографии (ОКТ) показали, что ТХ в субфовеальной зоне уменьшается в возрасте от 21 года до 84 лет в среднем на 2,99 мкм в каждый год жизни [4–9] и может снизиться до 80 мкм к возрасту 90 лет. У детей данные о связи толщины сосудистой с возрастом противоречивы. В продольных исследованиях (longitudinal study) у детей была установлена взаимосвязь изменений ТХ с темпами роста осевой длины глаза [10, 11]. Более медленный рост переднезадней оси (ПЗО) сопровождался большим возрастным увеличением субфовеолярной ТХ с течением времени, и наоборот, быстрая скорость аксиального роста глаза была связана с меньшим утолщением или даже истончением хориоидеи. По сути, изменение толщины сосудистой оболочки глаза может быть одним из ранних маркеров, связанных с реорганизацией роста глаза или аномальным рефрактогенезом.

С увеличением степени миопии и длины переднезадней оси глаза толщина сосудистой оболочки достоверно уменьшается. Ю.С. Астахов, С.Г. Белехова [5] обнаружили уменьшение ТХ в среднем на 18,03 мкм при усилении рефракции на 1,0 дптр. По мнению P. Jin и соавт. [12], истончение хориоидеи при прогрессирующей миопии предшествует истончению сетчатки. Роль хориоидеи в развитии миопии подчёркивалась и в работах прошлого века. Хориоидея рассматривалась как эластическая пружина, сдерживающая давление внутриглазного содержимого на склеру и удлинение глаза [13].

Имеются отдельные сообщения об изменении ТХ в ответ на наведённый оптический дефокус у человека. S. Read и соавт. сообщали, что наведённый монокулярно дефокус может в течение 60 минут изменить величину ПЗО и ТХ [4]. Аналогичные реакции на дефокус, наведённый с помощью очков или контактных линз, описывали и другие авторы [14]. При этом во всех случаях миопический дефокус сопровождался увеличением ТХ и укорочением ПЗО, а гиперметропический — снижением ТХ и удлинением ПЗО [4, 14].

Работ, посвящённых динамике ТХ на фоне оптических средств коррекции, наводящих периферический миопический дефокус, относительно мало. Так, описано значительное (на 15–20 мкм) увеличение ТХ уже через 3–4 недели ношения ОКЛ [15, 16]. В то же время D. Gardner и соавторы не обнаружили существенных изменений ТХ у детей с миопией на фоне длительного, в течение 9 месяцев, ношения ОКЛ несмотря на сформировавшийся значительный миопический дефокус [17]. Было также показано, что ношение очковых линз с высокоасферическими микролинзами (HAL, Stellest®) уменьшало или устраняло истончение хориоидеи в долгосрочной перспективе, что ещё раз доказывает возможную связь контроля миопии и реакции сосудистой оболочки на индуцированный дефокус [18, 19].

У участников исследования, которые продолжали носить очки с линзами HAL в течение 3 лет, наблюдалось утолщение хориоидеи в течение первого года, с незначительным снижением показателей ТХ в течение второго года и последующей стабилизацией в течение третьего года. По сравнению с детьми, носящими МФО, у детей, которые продолжали носить очки c линзами HAL, выявлено значительное ингибирование истончения сосудистой оболочки по итогам 3 лет исследования [20].

Цель. Изучить «в поперечном срезе» толщину хориоидеи у пациентов с близорукостью на фоне ношения различных оптических средств.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 162 пациента (324 глаза) в возрасте 9–19 лет (в среднем 11,6 ± 2,7 лет) с миопией от 0,5 дптр до 11,75 дптр (в среднем 4,0 ± 2,3 дптр), пользующихся различными средствами коррекции миопии более 1 года: монофокальными очками (МФО), 96 глаз,1-я группа, возраст в среднем 11 ± 2,0 лет, степень миопии в среднем 4,9 ± 2,6 дптр; очками Перифокал 40 глаз — 2-я группа, возраст в среднем 12 ± 2,4 лет, степень миопии в среднем 4,7 ± 2,5 дптр; ортокератологическими линзами (ОКЛ), 36 глаз — 3-я группа, возраст в среднем 16,3 ± 3,6 лет, степень миопии в среднем 4,9 ± 1,5 дптр; бифокальными мягкими контактными линзами (БМКЛ), 90 глаз — 4-я группа, возраст в среднем 10,5 ± 1,8 лет, степень миопии в среднем 3,6 ± 1,7 дптр; очками с линзами HAL, 66 глаз — 5-я группа, возраст в среднем 10,4 ± 1,1 лет, степень миопии в среднем 2,5 ± 1,5 дптр.

Всем пациентам выполняли измерение длины переднезадней оси (ПЗО) и субфовеальной толщины хориоидеи (до циклоплегии), авторефрактометрию в условиях циклоплегии. ПЗО определялась на оптическом биометре LenStar LS900 Myopia, Haag-Streit (Швейцария) на основе технологии оптической низкокогерентной рефлектометрии (длина волны 880 нм) как расстояние от передней поверхности роговицы до как расстояние от передней поверхности роговицы до пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Для измерения толщины хориоидеи (ТХ) проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) на мультимодальной платформе SLO/OCT Mirante (Nidek, Япония) с использованием программного обеспечения Navis-EX 1.8.0.

В зависимости от длины ПЗО обследованные глаза (324 глаза, разброс аксиальной длины от 23,1 мм до 27,0 мм) были разделены на 4 подгруппы: 1-я подгруппа больных с длиной ПЗО 23,1–24,0 мм; 2-я подгруппа с длиной ПЗО 24,1–25,0 мм; 3-я — с длиной ПЗО 25,1–26,0 мм; 4-я — с длиной ПЗО 26,1–27,0 мм Для статистического анализа данных была также сформирована группа из 269 глаз с наиболее часто встречавшейся длиной ПЗО — от 23,1 мм до 26,0 мм.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Толщина хориоидеи (ТХ) весьма вариабельна, зависит от возраста и длины ПЗО. В связи с этим для сравнительной оценки полученных результатов мы, помимо самого значения ТХ, предложили коэффициент отношения ТХ к ПЗО. Результаты «поперечного среза» (cross-sectional study) представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Толщина хориоидеи (ТХ) и коэффициент отношения толщины хориоидеи к длине переднезадней оси (ТХ/ПЗО) на фоне ношения разных оптических средств («поперечный срез»), М ± σ

Table 1. Choroidal thickness (CT) and choroidal thickness to the axial lenght (CT/AL) ratio in patients using different myopia correction methods (cross-sectional images), М ± σ

Длина ПЗО Axial length (AL)

МФ MF

ПФ PF

ОКЛ OKL

БМКЛ BSCL

HAL

n

ТХ

ТХ/ПЗО

n

ТХ

ТХ/ПЗО

n

ТХ

ТХ/ПЗО

n

ТХ

ТХ/ПЗО

n

ТХ

ТХ/ПЗО

23,1–24,0

14

272,9±19,1

11,3±0,8

3

318,6±8,3

13,4±0,3

-

-

-

24

309,2±12,7

13,1±0,5

22

342,2*±12,8

14,2±0,5*

24,1–25,0

35

237,4±7,5

9,5±0,3

17

300±16,3*

12,1±0,7*

7

336*±27,9

13,6*±1,1

25

272,4*±17,9

11*±0,7

28

273,2*±14,7

11,1*±0,6

25,1–26,0

24

235,7±10,9

9,1±0,4

12

250,5±23,3

9,3±0,7

19

342,2*±26,2

13,6±1,02

29

243±10,8

9,6±0,4

10

320,5*±20,3

12,6*±0,8

26,1–27,0

23

236,2±8,9

8,9±0,3

8

190,7*±18,1

7,2*±0,7

10

297,7*±17

11,2*±0,6

8

214,7±30,5

8,2±1,7

6

226,5±12,5

8,6±0,4

Из общего числа/Of total 23,1–26,0

73

243,8±6,4

9,7±0,3

32

283,1*±12,9

11,2*±0,5

26

340,5*±20,3

13,6*±0,7

78

272,8*±8,5

11,1*±0,4

60

306,2*±9,8

12,6*±0,4

Всего/Total 23,1–27,0

96

241,9±5,3

9,5±0,2

40

264,6*±12,4

10,4±0,5

36

328,6±15,6*

12,9±0,6

86

267,4*±8,3

10,8*±0,3

66

298,8*±9.4

12,2*±0,4

* p <0,01 при сравнении каждой группы с группой «монофокальные очки» (МФ).

* p <0.01 for comparison of each group with the monofocal spectacles group (MF).

Примечания:

ПЗО — переднезадний размер глаза; МФ — монофокальные очки; ПФ — перифокальные очки; ОКЛ — ортокератологические линзы; БМКЛ — бифокальные мягкие контактные линзы; ST — очки Stellest.

Notes:

AL — axial length; MF — monofocal spectacles; PF — perifocal spectacles; OKL — orthokeratology lenses; BSCL — bifocal soft contact lenses; ST — Stellest spectacles.

 

Максимальные значения ТХ и коэффициента ТХ/ПЗО при всех вариантах длин ПЗО отмечены в группе детей, корригированных ОКЛ. В среднем, по всей обследованной группе, ТХ и коэффициент ТХ/ПЗО у пользователей ОКЛ составили 328,6 ± 15,6 мкм и 12,9 ± 0,6, соответственно. Несколько меньше эти значения оказались у пациентов группы HAL: 298,8 ± 9,4 мкм и 12,2 ± 0,4, соответственно. Далее с одинаковыми значениями идут группы БМКЛ и очков Перифокал: 267,4 ± 8,3 мкм и 10,8 ± 0,3 в первом случае, и 264,6 ± 12,4 мкм и 10,4 ± 0,5 — во втором. Самые низкие значения ТХ и коэффициента отношения ТХ к ПЗО выявлены в группе монофокальных очков: 241,9 ± 5,3 мкм и 9,5 ± 0,2, соответственно. Разница этих значений между группой МФО и всеми остальными группами достоверна (р <0,01).

Полученные результаты показывают также закономерную тенденцию к снижению ТХ и коэффициента ТХ/ПЗО по мере увеличения аксиальной длины глаз независимо от вида коррекции. При этом почти в каждой подгруппе, сформированной по одинаковой длине ПЗО, прослеживается уже описанная закономерность: ТХ и коэффициент ТХ/ПЗО имеют минимальное значение в группе монофокальных очков. Исключением явилась подгруппа с длиной ПЗО более 26,0 мм. Здесь только у пользователей ОКЛ толщина хориоидеи была достоверно выше, чем в группе монофокальных очков. В остальных случаях она имела тенденцию к более низким значениям, а в группе перифокалов была достоверно ниже, чем на фоне ношения монофокальных очков. Очевидно, это свидетельствует о том, что оптические методы контроля миопии не могут являться панацеей. Они должны назначаться на ранних стадиях развития приобретённой близорукости. При высокой миопии, резко увеличенной длине глаза и истончённой хориоидее эффективность оптических средств как самостоятельного метода лечения ограничена. В этих случаях необходим комплексный подход, а именно сочетание со склероукрепляющими воздействиями.

Таким образом, исследование в «поперечном срезе» убедительно свидетельствует о достоверно большей толщине хориоидеи близоруких глаз на фоне ношения оптических средств, наводящих миопический дефокус на периферию сетчатки, чем в случаях ношения монофокальных очков, которые, как было ранее показано, усиливают гиперметропический периферический дефокус [21].

Полученные данные полностью согласуются с опубликованными нами ранее результатами сравнительного изучения периферического ретинального дефокуса, наведённого разными оптическими средствами коррекции миопии [22]. Было установлено, что наибольший по величине и постоянный при любом направлении взора миопический дефокус наводят ортокератологические линзы. Сходный с ним миопический дефокус в прямом направлении взора индуцируют БМКЛ (с малой оптической зоной и большой аддидацией в 4,0 дптр), однако, при отклонении взора из-за движения линзы этот дефокус нарушается и определяется с трудом. Далее следует дефокус в формате очков. В перифокальных очках, особенно при взгляде прямо, почти во всех зонах формируется миопический или в 3–4 раза уменьшается гиперметропический дефокус, и возникает положительная сферическая аберрация, в то время как монофокальные очки, напротив, формируют и усиливают гиперметропический дефокус и отрицательную сферическую аберрацию. Последняя, как известно, ускоряет осевое удлинение глаза.

Таким образом, впервые проведённое сравнительное исследование выявило различную толщину хориоидеи и коэффицитента отношения ТХ к ПЗО у детей, пользующихся разными средствами коррекции. Наиболее высокой ТХ оказалась при использовании средств, наводящих на периферию сетчатки миопический дефокус в полном соответствии с величиной и постоянством этого дефокуса. Наименьшая ТХ выявлена у носителей монофокальных очков, что согласуется с известным фактом индукции МФ очковыми линзами гиперметропического периферического дефокуса. Выявлена недостаточность оптической монотерапии прогрессирующей близорукости с длиной ПЗО свыше 26,0 мм. В этих случаях, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями «Миопия», необходима комбинация оптических воздействий со склероукрепляющими операциями [24].

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом. Е.П. Тарутта — замысел и разработка дизайна исследования, критический пересмотр статьи в части значимого интеллектуального содержания, окончательное одобрение варианта статьи для опубликования; С.В. Милаш — обследование пациентов, написание статьи; О.В. Проскурина — обследование пациентов; С.Э. Кондратова — анализ данных, обследование пациентов; Н.А. Тарасова — обследование пациентов, написание статьи; Г.А. Маркосян — обследование пациентов; В.Н. Папян — создание базы данных, анализ данных, обследование пациентов, статистическая обработка; С.Г. Арутюнян —обследование пациентов; Т.Ю. Ларина — обследование пациентов; Н.Ю. Кушнаревич — обследование пациентов.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).The largest contribution is distributed as follows: E.P. Tarutta — research concept development, critical review of the article in terms of significant intellectual content, final approval of the version of the article for publication; S.V. Milash — examination of patients, writing the text; O.V. Proskurina — research concept development, examination of patients; S.E. Kondratova — data analysis, examination of patients, N.A. Tarasova — examination of patients, writing the text; G.A. Markosyan — examination of patients; V.N. Papyan — data analysis, examination of patients, database creation, statistical processing; S.G. Harutyunyan — examination of patients; T.Yu. Larina — examination of patients; N.Yu. Kushnarevich — examination of patients.

Об авторах

Елена Петровна Тарутта

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: elenatarutta@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8864-4518

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Сергей Викторович Милаш

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: sergey_milash@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-3553-9896
SPIN-код: 5224-4319

к.м.н.

Россия, Москва

Ольга Владимировна Проскурина

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: proskourina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2496-2533
SPIN-код: 1057-5866

д.м.н.

Россия, Москва

Светлана Эдуардовна Кондратова

РНЦХ им. Б.В. Петровского

Email: svetlana26.03@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6522-5310
SPIN-код: 9095-2169

офтальмолог НИИ педиатрии и охраны здоровья детей

Россия, Москва

Наталья Алексеевна Тарасова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: tar221@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3164-4306
SPIN-код: 3056-4316

к.м.н.

Россия, Москва

Гаянэ Айказовна Маркосян

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: dvdomdv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2841-6396

д.м.н.

Россия, Москва

Виолетта Николаевна Папян

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: violettapapyan@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-8646-7141

врач-офтальмолог

Россия, Москва

Сона Гришаевна Арутюнян

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: arutyunyansg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3788-2073

к.м.н.

Россия, Москва

Татьяна Юрьевна Ларина

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: TLpenguin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7621-4190
SPIN-код: 8715-0625

к.м.н.

Россия, Москва

Нина Юрьевна Кушнаревич

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: nk112@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2272-0386
SPIN-код: 7383-7115

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы