Применение препарата «Ранибизумаб» в комплексной терапии ретинопатии недоношенных

Полный текст

Введение

Одной из приоритетных задач современной неонатологии является улучшение качества выхаживания недоношенных детей, особенно младенцев с малой и экстремально малой массой тела. В Свердловской области в 2020 году родились 43978 детей, из них 3412 (7,8%) недоношенных детей. Развитие технологий выхаживания недоношенных детей приводит к ежегодному росту числа выживших недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г). Ранний срок рождения и малая масса тела пациентов обусловливают развитие у них ряда тяжёлых заболеваний раннего возраста, одним из которых является ретинопатия недоношенных (РН). Маловесные дети находятся в группе риска по развитию тяжёлых форм этого заболевания [1, 2].

Одной из актуальных проблем детской офтальмологии во всем мире является лечение активной стадии ретинопатии недоношенных в случае наиболее тяжёлых форм течения, таких как ретинопатия I зоны, или задняя агрессивная форма заболевания.

В 2019 году было завершено международное исследование RAINBOW, посвящённое изучению эффективности применения ранибизумаба (ингибитора фактора роста эндотелия сосудов — ФРЭС) в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных [3].

Ранибизумаб ингибирует действие фактора роста эндотелия сосудов, который является одним из важнейших регуляторов развития васкуляризации незрелой сетчатки. На основании исследования RAINBOW в июне 2020 г. было внесено изменение в официальную инструкцию к препарату «Луцентис» (МНН «Ранибизумаб»), разрешающее его применение в Российской Федерации у детей при лечении активной стадии ретинопатии недоношенных.

В октябре 2020 г. в отделении офтальмологии ГАУЗ Свердловской области «Многопрофильный клинический медицинский центр «Бонум», появилась возможность его использования в лечении РН.

Цель. Оценить эффективность оказания офтальмологической помощи недоношенным детям, получившим комплексное лечение тяжёлых форм активной стадии ретинопатии недоношенных, включающего лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки, интравитреальное введение (ИВВ) ранибизумаба и микроинвазивную витрэктомию.

Материал и методы

Ретроспективное исследование проведено в областном детском центре ретинопатии недоношенных ГАУЗ Свердловской области «Многопрофильный клинический медицинский центр «Бонум» г. Екатеринбурга.

Срок проведения исследования — с октября 2020 по май 2021 г.

В исследование включены пациенты с тяжёлыми формами ретинопатии недоношенных (задняя агрессивная РН и ретинопатия недоношенных III стадии, тип 1, «плюс болезнь» с проявлением заболевания в I–II зонах глазного дна [4]).

Проведён анализ результатов лечения 17 пациентов (33 глаза). По полу пациенты распределены следующим образом: 9 мальчиков и 8 девочек. Срок гестации составлял от 23 до 30 недель (26,5±1,7 недель), масса при рождении — от 600 до 1850 г (867±229 г).

Распределение по течению РН было следующим: у 8 пациентов (47%) наблюдалась задняя агрессивная форма заболевания (рис. 1) и у 9 пациентов (53%) — ретинопатия недоношенных III ст, тип 1, «плюс болезнь» с проявлением заболевания в I–II зонах глазного дна (рис. 2).

 

Рис. 1. Задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных. Срок гестации 23 недель. Масса тела при рождении 600 г.

Fig. 1. APROP. GA 23 wks. BW 600 g.

 

Рис. 2. Ретинопатия недоношенных III стадии, «плюс болезнь». Срок гестации 25 недель. Масса тела при рождении 770 г.

Fig. 2. ROP III, “Plus disease”. GA 25 wks. BW 770 g.

 

Для оценки результатов применялись методы математической статистики.

Результаты

Лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки (ЛК) в качестве первого этапа в терапии РН была проведена у трёх пациентов с задней агрессивной РН (4 глаза, 12,1%). На момент проведения ЛК возможности применения ранибизумаба в МКМЦ «Бонум» не было. Срок проведения лазерного вмешательства — от 5,6 до 10 недель (8,3±2,1 недель, ПКВ 34,6±0,7 недель). В результате проведения лазерного лечения у всех пациентов отмечалось прогрессирование заболевания с развитием экстраретинальной пролиферации. Было принято решение о продолжении лечения ИВВ введением ранибизумаба.

Интравитреальное введение ингибитора фактора роста эндотелия сосудов (Луцентис) было проведено 17 пациентам (33 глаза), в том числе пациентам с ранее проведённой лазеркоагуляцией. Возраст больных на момент проведения инъекции ранибизумаба составлял от 7,7 до 15,6 недель (10,5±1,9 недель), ПКВ — от 32,3 до 39,6 недель (37,0±1,8 недель). У двух пациентов (3 глаза, 9,1%) после первой инъекции отмечалось временное снижение сосудистой активности с последующим ростом пролиферации, что потребовало повторной инъекции препарата. Вторая инъекция проводится в возрасте от 16 до 19 недель (через 7–10 недель от первой), ПКВ — от 42 до 45 недель. У одного пациента (1 глаз, 3,0%) репролиферация развилась через 3 недели после инъекции. Учитывая раннее проявление прогрессирования заболевания, была проведена дополнительная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки.

После проведения лазерного лечения и ИВВ ранибизумаба у 12 пациентов (28 глаз, 84,8%) отмечался регресс заболевания (рис. 3, 4). У пяти пациентов (6 глаз, 16,2%) наблюдалось прогрессирование заболевания с развитием локальной отслойки сетчатки, что потребовало проведения оперативного лечения.

 

Рис. 3. Задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных. 37 недель после интравитреального введения ранибизумаба.

Fig. 3. APROP. 37 wks. after IVI ranibizumab.

 

Рис. 4. Ретинопатия недоношенных III стадии, «плюс болезнь». 26 недель после интравитреального введения ранибизумаба.

Fig. 4. ROP III, “Plus disease”. 26 wks. after IVI ranibizumab.

 

Пациентам с IVa стадией РН (5 пациентов, 6 глаз) была проведена микроинвазивная 25G или 27G ленссберегающая витрэктомия. Из этой группы детей полный регресс заболевания после оперативного лечения достигнут у одного пациента (1 глаз, 16,7%). Частичный регресс с сохранением периферической складки сетчатки отмечался у двух пациентов (2 глаза, 33,3%). У двух пациентов (3 глаза, 50%) заболевание прогрессировало до V стадии с развитием тотальной отслойки сетчатки. Все случаи прогрессирования РН до V стадии были у пациентов с задней агрессивной ретинопатией и ранее проведённой лазеркоагуляцией сетчатки.

В результате комплексного лечения тяжёлых форм активной стадии ретинопатии недоношенных, включающего лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки, интравитреальное введение ингибитора ФРСЭ и микроинвазивную ленссберегающую витрэктомию, в областном детском офтальмологическом центре МКМЦ «Бонум» г. Екатеринбурга получены определённые результаты. Полный регресс с прилеганием сетчатки наблюдается у 13 пациентов (28 глаз, 84,8%), из них у одного пациента (1 глаз, 3,0%) регресс достигнут после витрэктомии. Частичный регресс с формированием периферической складки сетчатки после витрэктомии достигнут у двух пациентов (два глаза, 6,1%). Прогрессирование ретинопатии недоношенных до V стадии с развитием тотальной отслойки сетчатки отмечен у двух пациентов (3 глаза, 9,1%).

Прогрессирование до V стадии ретинопатии недоношенных и потеря зрительных функций отмечалось только у пациентов с задней агрессивной формой ретинопатии недоношенных. На момент начала лечения этих пациентов не было возможности применения ИВВ ингибитора сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР). На момент исследования срок наблюдения составляет от 6 до 32 недель после начала лечения. Осложнений во время лечения и катамнестического лечения не наблюдалось.

Результаты, полученные авторами при комплексном лечении активной стадии ретинопатии недоношенных, соответствуют результатам применения ингибиторов СЭФР в активной стадии РН, описанным в литературе [2–7].

Заключение

Применение ингибитора СЭФР ранибизумаба (торговое наименование «Луцентис») в комплексе лечения активной стадии ретинопатии недоношенных представляет собой современный эффективный метод лечения, позволяющий добиться полного регресса заболевания в 84,8% случаев.

Комплексное лечение тяжёлых стадий активной РН с применением лазерного лечения, инъекций СЭРФ и ленссберегающей витрэктомии позволило сохранить зрение у 90,9% пациентов.

Прогрессирование до V стадии РН и потеря зрительных функций отмечалось только у пациентов с самой тяжёлой формой заболевания — с задней агрессивной ретинопатией недоношенных.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Additional info

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

М. А. Карякин

Многопрофильный клинический медицинский центр «Бонум»

Email: mak1@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3150-5349
SPIN-код: 9354-7765

кандидат медицинских наук

Россия, Екатеринбург

Е. А. Степанова

Многопрофильный клинический медицинский центр «Бонум»; Уральский государственный медицинский университет

Email: odoc@bonum.info

кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Екатеринбург

С. А. Коротких

Многопрофильный клинический медицинский центр «Бонум»; Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: secretar@mcprof.ru
SPIN-код: 7326-7197

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Екатеринбург

Н. С. Тимофеева

Многопрофильный клинический медицинский центр «Бонум»

Email: odoc@bonum.info

врач-офтальмолог

Россия, Екатеринбург

С. И. Суртаев

Многопрофильный клинический медицинский центр «Бонум»

Email: odoc@bonum.info

врач-офтальмолог

Россия, Екатеринбург

Список литературы

Дополнительные файлы