The study of visual evoked potentials in children with retinopathy of prematurity

全文:

Зрительные функции у детей после перенесённой ретинопатии недоношенных (РН) зависят не только от степени остаточных клинических изменений на глазном дне и структурных особенностей сетчатки, но и от состояния проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора [1]. Регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) является объективным неинвазивным методом исследования функционального состояния проводящих путей зрительного анализатора.

ЗВП представляют собой суммарный ответ больших популяций нейронов коры на приходящий к ним синхронный поток импульсов, возникающих под действием афферентного раздражителя. Зрительные вызванные потенциалы отражают преимущественно электрическую активность макулярной области, что связано с её большим представительством в шпорной борозде по сравнению с периферией сетчатки [2]. У недоношенных детей в ряде случаев (34,5%) в нарушении зрения большую роль играет сопутствующая патология проводящих путей и центральной нервной системы, приводящая к частичной или полной атрофии и гипоплазии зрительного нерва [3]. Такая патология обусловлена преждевременным рождением, нарушением развития зрительной системы и коры головного мозга, тяжестью состояния ребёнка при рождении. Очевидно, что регистрация ЗВП при ретинопатии недоношенных имеет важную диагностическую ценность для выявления уровня и степени поражения проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора и, следовательно, для ведения таких пациентов и определения прогноза зрительных функций.

В зарубежной литературе имеются сведения по исследованию влияния ЗВП на различные стимулы у недоношенных детей. По результатам одних авторов при регистрации паттерн-ЗВП и ЗВП на движущийся стимул у пяти недоношенных детей в возрасте от 4 до 11 лет были выявлены патологические изменения во всех случаях [4]. Однако более грубые нарушения наблюдались при регистрации ЗВП на движущийся стимул по сравнению с паттерн-ЗВП. Авторы предположили, что магноцеллюлярная система, которая активируется в ответ на двигательные стимулы, у недоношенных детей поражается в большей степени, чем парвоцеллюлярная система, которая функционирует в ответ на паттерн-стимулы. При этом применение комбинированного исследования ЗВП у недоношенных детей может способствовать выявлению скрытых церебральных нарушений зрения [4].

Другие авторы при исследовании зрительных вызванных потенциалов на вспышечный стимул у двухлетних недоношенных детей с разной массой тела при рождении в сравнении с доношенными детьми выявили увеличение латентности волны Р2, особенно у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, что обратно коррелировало с когнитивными способностями и умственным развитием [5].

Исследование ЗВП на вспышечный стимул даёт ориентировочное представление о состоянии зрительного пути и целесообразно при низкой остроте зрения. Изолированное применение одного из методов диагностики и визуализации может привести к неправильной диагностике патологии зрительного анализатора у ребёнка. Так, более 10 лет назад учёными было установлено, что у детей с рубцовыми стадиями РН для выявления сопутствующей патологии зрительного нерва необходимо комплексное офтальмологическое обследование с регистрацией ЗВП на предъявление паттерн-реверсивных стимулов и/или на вспышечный стимул [6]. Только комплексное офтальмологическое обследование, включающее регистрацию ЗВП, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и электроретинограмму (ЭРГ), у пациентов с остаточными изменениями на глазном дне после перенесённой РН позволит в полной мере оценить состояние зрительных функций и выявить причину нарушений зрения при РН.

При регистрации ЗВП на вспышечный и паттерн-стимулы у недоношенных детей со спонтанным регрессом РН II-IVа стадий выявлена корреляция латентного периода Р1 ЗВП с постнатальными инсультами при тяжёлых стадиях РН, c макулярной эктопией и тракцией сосудов, а также с остротой зрения. По мнению авторов, задержка развития макулы и/ или длительная тракция недоразвитой макулярной области может приводить к изменениям ЗВП [7].

В отечественной литературе имеются работы по исследованию ЗВП у детей с РН, но они единичны и неоднозначны. Установлено, что при возрастании тяжести РН увеличивается частота регистрации патологически изменённых ЗВП от 38,6% при минимальных остаточных изменениях до 100% при 4-й степени РН [1]. Так, при анализе средних амплитудно-временных показателей ЗВП на вспышечный и паттерн-реверсивный стимулы у детей с различной степенью РН в возрасте от 7 до 16 лет выявлена высокая обратная корреляционная зависимость амплитуды компонента Р100 ЗВП от степени РН, что свидетельствует о нарастании дисфункции проводящих путей [1].

По данным ряда авторов, результаты регистрации ЗВП у детей в возрасте 9–13 лет в рубцовую фазу РН с самопроизвольным регрессом колебались от нормы до умеренных функциональных изменений, которые коррелировали часто с исходно более тяжёлым офтальмологическим и соматическим статусом пациентов [8].

Проведённые комплексные исследования показали, что отсутствие патологических изменений ЗВП и данные клинико-морфофункционального обследования свидетельствуют об отсутствии патологии зрительного анализатора и определяют благоприятный функциональный прогноз. Напротив, более выраженные повреждения сетчатки, особенно центральной зоны, и сопутствующая патология проводящих путей свидетельствуют о неблагоприятном функциональном прогнозе. По мнению авторов, проведение исследования ЗВП необходимо уже на первом году жизни для оценки и прогнозирования зрительных функций у детей с РН [1, 3].

Известно, что коагуляция сетчатки является признанным способом лечения активной прогрессирующей РН и профилактики развития тяжёлых форм заболевания с необратимой потерей зрения [9–16]. В научной литературе имеются работы по изучению влияния лазеркогуляции (ЛК) при РН на состояние зрительных функций. В одних случаях при регистрации ЗВП у детей с РН существенных нарушений не выявлено, в других — регистрируются изменения. Так, при сравнении биоэлектрической активности зрительного анализатора с помощью регистрации ЗВП у доношенных детей и детей с ретинопатией недоношенных в возрасте 5–8 лет выявили, что у детей с РН после лазерной коагуляции сетчатки показатели ЗВП (Р1, Р100 на вспышку и паттерн) находятся в пределах возрастной нормы [17]. Кроме того, нет существенных различий между показателями ЗВП у пациентов со спонтанным регрессом РН и регрессом после ЛК при тяжёлых формах РН, таких как предпороговая стадия РН 1-го типа, пороговая стадия РН, задняя агрессивная РН. Такие результаты, по мнению авторов, указывают на своевременность проведённой ЛК и её эффективность [17].

Другие авторы, напротив, при анализе латентности и амплитуды основного пика (Р100) при регистрации ЗВП на паттерн выявили патологические изменения в 89% случаев у детей в возрасте 8–9 лет со 2-й степенью рубцовой РН после ЛК сетчатки в пороговую стадию. При этом у 30,5% детей наблюдалось увеличение латентности и снижение амплитуды основного пика при предъявлении паттерна размером 30 угловых минут и приближение этих параметров к норме при стимуляции паттерном 60 угловых минут, что характерно для амблиопии. У 44,5% обследованных с РН выявлено увеличение латентности и снижения амплитуды основного пика при предъявлении паттернов размером 30 и 60 угловых минут, что указывает на патологию нейронов зрительного анализатора. У детей с нормальными ЗВП на обоих глазах (11% от общего числа обследованных детей с РН) также была выраженная межокулярная асимметрия показателей амплитуды и латентности основного пика, как и у всех остальных детей основной группы с РН [18–20]. Анализ полученных данных указывает на функциональные нарушения зрительного анализатора в большинстве случаев в отдалённый период у детей с РН, перенёсших ЛК по поводу пороговых стадий.

Изменения ЗВП на вспышечный стимул регистрировались у 72,9% детей в возрасте одного года с рубцовой фазой РН. После локальной лазерной коагуляции сетчатки нарушения функции зрительного нерва выявлены в 3,6 раза реже (<0,05), чем после панретинальной лазеркоагуляции, а именно: 13,1% и 47,3%, соответственно. В этом случае отмечалось также замедление скорости проведения информации (0% против 26,3%) [21]. Полученные результаты указывают не только на влияние проведённой ЛК сетчатки на функции зрительно-проводящей системы у детей с РН, но и объёма её выполнения.

Исследования ЗВП проводились и при изучении влияния ранней адекватной контактной коррекции на формирование зрительного анализатора у недоношенных детей. Наблюдение 63 пациентов в течение 10 лет после ленсвитрэктомии при 4–5 стадиях активной фазы ретинопатии недоношенных, по данным ЗВП, на фоне ношения контактных линз в 82% выявило увеличение амплитуды и уменьшение латентности. Это наблюдение указывает на благоприятное влияние ранней контактной коррекции для правильного и полноценного развития зрительного анализатора [22].

Таким образом, анализ научной информации об исследовании функционального состояния зрительного анализатора с помощью ЗВП у детей с РН указывает на неоднозначность и противоречивость имеющихся данных, что обуславливает актуальность и перспективность проведения дальнейших исследований в этом направлении.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Yuliya Khlopkova

Altai State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: yulyahlopkova95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7615-2057

MD, Researcher

俄罗斯联邦, Barnaul

Ludmila Kogoleva

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: kogoleva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2768-0443

MD, Dr. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件