Results of applying of drainage xenoplast in glaucoma surgery in children

Full Text

Детская глаукома - термин, объединяющий разнообразную по этиологии и патогенезу патологию, включает различные формы врожденной глаукомы и виды вторичной глаукомы [1]. Врожденная глаукома - одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний глаз у детей. Хотя врожденная глаукома встречается нечасто: 1 случай на 10 000-20 000 новорожденных, но среди причин слепоты доля детей с врожденной глаукомой в России составляет от 2,5 до 7%. По данным зарубежных изданий, в школах для слепых и слабовидящих в Европе дети с врожденной глаукомой составляют до 18%. В мире насчитывается 300 000 больных врожденной глаукомой, из них 75% - слепые. В основе заболевания лежат аномалии строения угла передней камеры и дренажной системы глаза, препятствующие оттоку внутриглазной жидкости или значительно затрудняющие его, следствием чего является повышение внутриглазного давления, вызывающее растяжение, деформацию и дистрофические изменения оболочек, зрительного нерва, и других структур глаза. Постувеальная глаукома является одной из наиболее тяжелых, рефрактерных форм вторичных глауком. Вместе с тем, это осложнение увеитов развивается достаточно часто, составляя в различных группах увеитов от 7 до 60%. Значительное место в патологии органа зрения в детском возрасте занимают травмы глаза (10%). Посттравматическая глаукома развивается как следствие механических повреждений глаза. Вторичная глаукома после экстракции катаракт и после кератопластики остается на сегодняшний день тяжелым осложнением, значительно снижающим функциональные результаты лечения. Частота данных форм вторичной глаукомы, по данным литературы, составляет 10-39%. Основным методом снижения внутриглазного давления (ВГД) при детской глаукоме является хирургическое лечение. Эффективность оперативного лечения при глаукоме различной этиологии колеблется от 92,3 до 100% в ближайшие и от 42,0 до 89,3% в отдаленные сроки наблюдения [2-5]. Одной из основны Рис. 2. Глаз ребенка с вторичной посттравматической глаукомой через 6 мес после операции. Видна фильтрационная подушечка, рядом - старая стафилома склеры. причин снижения эффективности результатов хирургического лечения глаукомы у детей является развитие пролиферативных изменений в зоне вмешательства [5-7]. По данным литературы, плохие результаты фистулизирующих операций, преимущественно синустрабекулэктомии, отмечены при вторичной глаукоме а также у детей с многократными антиглаукоматозными вмешательствами в анамнезе [8, 9]. Применение различных дренажных устройств препятствует избыточному рубцеванию и пролонгирует гипотензивный эффект [10-13]. Дренажи можно разделить на два типа: простые в виде трубочек или лент (бесклапанные) и сложные (как правило, имеющие клапан), состоящие из трубочки и пластины (дренажи Molteno, Baerveldt, Ahmed). Помимо положительных сторон, используемые дренажные устройства имеют и ряд существенных недостатков, существенно уменьшающих срок надежного функционирования: обтурации конца имплантированной трубки, образование фиброзной капсулы вокруг импланта, неконтролируемая гипотония и др. Несмотря на это, продолжается разработка и использование новых дренажных устройств при глаукоме у детей [14]. Применение дренажа из гидрофильного гидрогеля позволило достигнуть стабильной нормализации давления у 70% детей [15]. При использовании клапанных дренажей Ahmed, Molteno и Baerveldt у детей в возрасте от 1 недели до 10 лет с различными формами глаукомы, с одновременным проведением кератопластики, положительный эффект наблюдался в ближайшем послеоперационном периоде в 63-94% случаев [16]. Применяли метод ин- трасклерального микродренирования кол- лагенопластикой у детей и получили стабилизацию глаукоматозного процесса в отдаленные сроки наблюдения: стабилизацию биометрических показателей и зрительных функций, нормализацию ВГД - в 94% случаев за период наблюдения 2 года [17]. Высокая частота инвалидизации детей при врожденной и вторичной глаукоме делает проблему поисков эффективных методов хирургического лечения, повышения стойкости результатов операций и профилактики развития тяжелых исходов социально важной. Цель исследования: оценить эффективность синустрабекулэктомии с имплантацией дренажа Ксено- пласт у детей с глаукомой. Материал и методы. Анализировали результаты синустрабекулэктомии с имплантацией дренажа Ксенопласт у 10 детей (11 глаз) в возрасте от 10 месяцев до 15 лет с различными видами глаукомы: постравматическая - 3, афакическая - 2, посткера- топластическая - 2, постувеальная - 3, врожденная - 1 ребенок. Все дети перенесли неоднократные анти- глаукоматозные хирургические и лазерные операции (от 1 до 4) и находились на максимальном гипотензивном режиме: чаще применяли сочетание препаратов ингибиторов карбоангидразы (азопт, трусопт) и Р-адреноблокаторов (раствор арутимола 0,25%, 0,5%; бетоптик 0,5%) или комбинированные препараты (азарга, косопт); в 5 наблюдениях в схему лечения были включены препараты: альфаган (селективный а2- адреномиметик) и ксалатан (аналог простагландина F 2а). Уровень ВГД у пациентов колебался от 28 до 45 мм рт. ст. и составлял в среднем 30,22 ± 2,63 мм рт. ст. Острота зрения была от неправильной светопроекции до 0,4. Размеры глаз у всех пациентов превышали возрастную норму и составляли от 27 до 30 мм, в среднем 25,66 ± 1,94 мм. Основная масса пациентов перенесла хирургическое вмешательство в возрасте от 3 до 5 лет. Послеоперационное наблюдение продолжалось от 3 до 12 мес. Всем детям проводилось комплексное офтальмологическое обследование до операции и в сроки через 7, 14 дней и 1, 3, 6, 12 мес после хирургического лечения и включало визометрию, биомикроскопию, тонометрию, тонографию, кератометрию, офтальмоскопию, регистрацию электроретинограм- мы и зрительных вызванных потенциалов, а также морфометрическое исследование диска зрительного нерва (ДЗН) - Гейдельбергская ретинальная томография (HRT), Германия. Дренаж коллагеновый антиглаукоматозный Ксе- нопласт (производство Россия) состоит из нерастворимого пористого ксеноколлагена, выделенного из костной ткани сельскохозяйственных животных, выполнен в виде тонкой и узкой полоски. Во время операции помещался под поверхностный склеральный лоскут и фиксировался к ложу П-образными швами. Интраоперационных осложнений отмечено не было. Результаты и обсуждение. Эффективность операции оценивали по компенсации ВГД, остроте зрения, динамике переднезадней оси глаза (ПЗО), а также по морфометрическим данным ДЗН (HRT- исследование), динамика которых служит критерием стабилизации или прогрессирования глаукоматозного процесса (рис.1, 2). Хороший гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде (7 и 14 дней) отмечен в 100% случаев. ВГД снизилось в среднем до 12,91 ± 2,53 мм рт. ст. Острота зрения была прежней (от неправильной светопроекции до 0,4) у 8 из 10 детей, у 2 детей улучшилась на 0,02-0,05. У всех прооперированных пациентов не выявлено увеличение ПЗО. У 3 детей с врожденной и афакической глаукомой с изначальным отеком роговицы отмечено значительное уменьшение данной симптоматики. В 2 случаях (2 глаза) в послеоперационном периоде была гифема (2-3 мм), рассосавшаяся самостоятельно в течение 3-5 дней. Состояние структур заднего полюса глаза (ДЗН и сетчатки) оценивалось как стабильное у большинства детей. У 2 пациентов (2 глаза) было отмечено развитие невысокой цилиохорио- идальной отслойки, купируемой медикаментозно (дек- сазон, дицинон, мидриатики, индоколлир 0,1%, раствор эмоксипина 1%) в течение 7-10 дней. Через 1 и 3 мес после операции гипотензивный эффект сохранялся также в 100% случаев. ВГД в среднем колебалось от 15 до 20 мм рт. ст., в среднем 17,18 ± 0,46 мм рт. ст. У всех пациентов было отмечено наличие разлитой фильтрационной подушки. У 5 из 11 пациентов острота зрения повысилась с 0,02-0,04 до 0,05-0,07, у 6 детей - осталась прежней. Не было отрицательной динамики по данным ПЗО и HRT. Через 6 мес после хирургического лечения у 2 детей на 2 глазах (18,2%) с постувеальной глаукомой было отмечено повышение ВГД до 27-29 мм рт. ст., и увеличение ПЗО на 1,0 и 1,4 мм соответственно, в связи с чем была назначена гипотензивная терапия. Отрицательной динамики состояния переднего и заднего отрезков глазного яблока отмечено не было. У 8 детей фильтрационная подушка была выраженная и разлитая, у 2 детей - небольшая тенденция к уплощению. У 1 ребенка с постравматической глаукомой, у которого при наблюдении в динамике имелась тенденция к уплощению подушки, через 1 год после операции было повышение ВГД до 25 мм рт. ст. и увеличение ПЗО на 1,2 мм. Через 1 год ВГД сохранилось нормальным в 72,7% случаев (8 из 11 глаз) и составляло в среднем 17,84 ± 2,08 мм рт. ст. без применения дополнительных гипотензивных инстилляций. У 3 детей (3 глаза) с по- стувеальной и травматической глаукомой ВГД было компенсировано с помощью дополнительной гипотензивной терапии азоптом. В 8 случаях (82,8%) увеличение ПЗО не отмечено. У всех детей с изначальными явлениями отека роговицы различной степени отмечено улучшение состояния роговицы. Острота зрения оставалась стабильной во всех случаях. В 4 (36%) из 11 глаз выявлена положительная динамика морфометрических данных по НРТ по сравнению с дооперационными значениями, что говорит об отсутствии прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии. Установлено уменьшение размеров экскавации (площади, объема и средней глубины экскавации) в среднем на 9%, уменьшение параметра соотношения экскаваии к ДЗН на 10%, увеличение средней толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки на 6%. Поздних послеоперационных осложнений выявлено не было. Заключение Синустрабекулэктомия с имплантацией дренажа Ксенопласт обеспечивает нормализацию и стабилизацию ВГД в 100% в ранние сроки после операции и в 72,7% случаев через 1 год после хирургического вмешательства, не сопровождается необратимыми осложнениями, предупреждает дальнейшее прогрессирование глаукоматозного процесса у детей с рецидивом повышения ВГД после ранее проведенных многочисленных операций по поводу вторичной и врожденной глаукомы. Достижение адекватных результатов хирургического лечения позволяет улучшить функциональный прогноз и приводит к эффективной и полноценной медицинской и социальной реабилитации детей с глаукомой.

About the authors

L. A Katargina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Ekaterina Viktorovna Mazanova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: dho@igb.ru
105062, Moscow, Russia

A. V Pleskova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

E. V Denisova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files