Best disease: clinical observation of a family case

Full Text

Болезнь Беста (ББ) или вителлиформная макулярная дистрофия - одна из наиболее частых наследственных макулярных дистрофий детского возраста. Распространенность заболевания составляет около 1 случая на 10 000 населения [1-4]. Клинически ББ проявляется двусторонними, нередко асимметричными изменениями в ма- куле. Характерной особенностью является стадийность течения заболевания. В I стадии (пре- вителлиформной) видимых изменений в макуле нет или наблюдается сглаженность фовеолярного рефлекса и точечные желтоватые пятнышки на уровне пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки. При этом выявляется аномальная электроокулограмма (ЭОГ). Во II стадии (вителлиформной) в макуле наблюдается субретинальное отложение желтоватого липофусциноподобного вещества, при офтальмоскопии напоминающего яичный желток, что, как правило, происходит в дошкольном или младшем школьном возрасте. В редких случаях псевдокиста может быть односторонней, располагаться вне зоны макулы или образуются несколько вителлиформных очагов (мультифокальная ББ). Острота зрения во II стадии ББ остается высокой. В III стадии (псевдогипопиона) липофусциноподобный материал разжижается и смещается книзу под действием гравитационных сил, а также прорывается через ПЭ сетчатки, что чаще происходит в пубертатном возрасте. В IV стадии (“яичницы болтуньи”) происходит распад и резорбция липофусциноподобного материала, а острота зрения снижается до 0,2-0,6. В V стадии (атрофической) наблюдается овальная зона атрофии ПЭ и хорио- капилляров нередко с фокусами субретинального фиброза. Острота зрения составляет 0,1 и ниже, а осложнением может быть формирование хориоидальной неоваскулярной мембраны, встречающееся приблизительно в 5% случаев. Для ББ характерна аномальная ЭОГ: низкий постоянный потенциал и снижение коэффициента Ардена - отношения светового пика к темновому спаду, что подтверждает генерализованное поражение ПЭ сетчатки. При этом суммарная электро- ретинограмма (ЭРГ) остается нормальной. в августе 2014 года с диагнозом "дегенерация маку- лы и заднего полюса обоих глаз". Девочка стала жаловаться на снижение зрения левого глаза в апреле 2014 года. Данные о проведенных ранее осмотрах офтальмолога отсутствуют. Рис. 1. Глазное дно правого глаза ребенка Р. А. ДЗН монотонный, проминирует, границы стушеваны, вены полнокровные, в макуле - желтоватый проминирующий фокус 1,5 ДЗН с вкраплениями пигмента в верхней половине. Рис. 2. Глазное дно левого глаза ребенка Р.А. ДЗН аналогичен правому, в макуле - атрофический очаг диаметром 1 ДЗН с отложением пигмента по краю с внутренней стороны в виде подковы и окруженный зоной гипопигментации сетчатки. Заболевание наследуется по аутосомно-доми- нантному типу и обусловлено мутацией в гене BEST1, расположенном на хромосоме 11q13 и кодирующем белок бестрофин. Бестрофин локализуется на мембране клеток ПЭ сетчатки и необходим для их нормального функционирования [5]. Следует отметить, что с мутациями в гене BEST1 ассоциируются и ряд других наследственных заболеваний глаза [6-8]. Несмотря на высокую степень пенетрантности гена, выраженность клинических проявлений у родственников варьирует, а проследить семейную отягощенность удается не всегда, даже при проведении комплексного обследования. Приводим клиническое наблюдение семейного случая ББ. Ребенок Р. А., 15.08.05 года рождения, был направлен в Московский НИИ глазных болезней Результаты обследования. Острота зрения правого глаза со сферой (-) 1,0 = 0,2, левого глаза - 0,1, не корригирует. Передний отрезок и преломляющие среды глаз без патологии. Глазное дно: диски зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовые, монотонные, проми- нируют, границы стушеваны, вены полнокровные, в макуле правого глаза - желтоватый проминирующий фокус диаметром 1,5 ДЗН с вкраплениями пигмента в верхней половине (рис. 1), левого глаза - атрофический очаг диаметром 1 ДЗН с отложением пигмента по краю с внутренней стороны в виде подковы и окруженный зоной гипопигментации сетчатки (рис. 2). При оптической когерентной томографии (ОКТ) в макулярной зоне правого глаза выявлена деформация витреоретинального профиля и внутренних слоев нейроэпителия, деструкция наружных слоев нейроэпителия, субретинальный неравномерно гиперрефлективный очаг с более высокой рефлективностью в центре. Под очагом - деструкция ПЭ, единичные дефекты мембраны Бруха, изменение структуры хориоидеи с отсутствием хориокапил- ляров и повышением рефлективности (рис. 3). Рис. 3. ОКТ макулы правого глаза ребенка Р.А. В макулярной зоне - деформация витреоретинального профиля и внутренних слоев нейроэпителия, деструкция наружных слоев нейроэпителия, субретинальный неравномерно гиперрефлективный очаг с более высокой рефлективностью в центре. Под очагом - деструкция ПЭ, единичные дефекты мембраны Бруха, изменение структуры хориоидеи с отсутствием хориокапилляров и повышением рефлективности. Во внутренних отделах ДЗН наблюдаются гиперрефлектив- ные образования, дающие тень (друзы) (рис. 4). В левом глазу отмечаются аналогичные изменения в макуле и ДЗН, однако по сравнению с правым глазом больше визуализируется деструкция наружных слоев нейроэпителия, субретинальный фокус отличается однородной структурой и более высокой оптической плотностью, значительно больше дефект мембраны Бруха и изменения хориои- деи (рис. 5). Следует отметить, что выявление при ОКТ гипер- рефлективного фокуса между нейроэпителием и ПЭ/мембра- ной Бруха типично для ББ и позволяет подтвердить диагноз. При аутофлюоресценции (АФ) глазного дна в синем свете в макулярной зоне правого глаза визуализируется гиперфлюоресцирующий очаг с четкими границами и повышенной флюоресценцией в нижней половине, что обусловлено высоким содержанием липофусцина в субретинальном содержимом (рис. 6). В левом глазу определяется гипофлюоресцирующий очаг с четкими границами и гиперфлюоресценцией в центре (вследствие повышенного содержания липофусцина) и с внутренней стороны в виде подковы (соответственно отложению пигмента), окруженный зоной гипофлюоресценции, что свидетельствует о нарушении ПЭ в этой области (рис. 7). Рис. 4. ОКТ ДЗН правого глаза ребенка РА. Во внутренних отделах ДЗН - гипер- рефлективные образования, дающие тень (друзы). Рис. 5. ОКТ левого глаза ребенка РА. В макулярной зоне - деформация витреоретинального профиля и внутренних слоев нейроэпителия, деструкция наружных слоев нейроэпителия и хориоидеи, субретинальный гиперрефлективный очаг однородной структуры и высокой оптической плотности. Под очагом - деструкция ПЭ, большой дефект мембраны Бруха. При ЭОГ выявлено резкое угнетение постоянного потенциала глаза на свету и значительное снижение коэффициента Ардена (1,5 в обоих глазах при норме более 1,7). Общая ЭРГ - в норме, ритмическая - снижена. На основании клинической картины и данных обследования ребенку поставлен диагноз: «болезнь Беста (стадия псевдогипопиона в правом и атрофическая в левом глазу), друзы ДЗН». Рис. 6. Аутофлюоресценция глазного дна правого глаза ребенка РА. В макулярной области - гиперфлюоресцирующий очаг с четкими границами и повышенной флюоресценцией в нижней половине. Рис. 7. Аутофлюоресценция глазного дна левого глаза ребенка Р.А. В макулярной области - гипофлюоресцирующий очаг с четкими границами и гиперфлюоресценцией в центре и с внутренней стороны в виде подковы, окруженный зоной гипофлюоресценции. При сборе анамнеза выяснено, что у матери с детства также имеется дистрофия сетчатки, в связи с чем проведено ее обследование. Приводим его результаты. Рис. 8. Глазное дно правого глаза паци- ентки РЮ. В макуле - атрофический ентки РЮ. Кнутри от фовеа - субрети- очаг 1,5 ДД с отложением пигмента по нальный фокус 0,3 ДД с желтоватым краю и небольшой пигментированной прозрачным содержимым. мембраной у верхней границы очага. Рис. 10. ОКТ правого глаза пациентки РЮ. Парафовеолярно с снутри - неравномерно гиперрефлективный субретинальный очаг с деформацией наружного сетчатого слоя и деструкцией слоев фоторецепторов и пигментного эпителия, но сохранной мембраной Бруха. Рис. 11. ОКТ левого глаза пациентки РЮ. Преретинальная мембрана, фиксированная к субретинальному гиперрефлективному очагу однородной структуры и оптической плотности, нейроэпителий над центральной частью очага не дифференцируется, деструкция ПЭ под очагом, дефекты и деформация мембраны Бруха, повышение рефлективности и нарушение структуры хориоидеи, парамакулярно - эпиретинальный фиброз. Пациентка Р.Ю., 14.06.84 года рождения. Острота зрения правого глаза 0,7, левого глаза - 0,1, не корригирует. Передний отрезок и преломляющие среды глаз без патологии. Глазное дно: справа кнутри от фовеа - субретинальный фокус 0,3 ДД с желтоватым прозрачным содержимым (рис. 8), фовеолярный рефлекс четкий, макулярный - деформирован. Слева в макуле - атрофический очаг 1,5 ДД с отложением пигмента по краю и небольшой пигментированной мембраной у верхней границы очага (рис. 9). ДЗН в обоих глазах не изменены. При ОКТ в правом глазу пара- фовеолярно с внутренней стороны визуализируется неравномерно гиперрефлективный субретиналь- ный очаг с деформацией наружного сетчатого слоя и деструкцией слоев фоторецепторов и пигментного эпителия, но сохранной мембраной Бруха. Слои сетчатки в фовеа не изменены (рис. 10). В левом глазу - преретинальная мембрана, фиксированная к субретиналь- ному гиперрефлективному очагу однородной структуры и оптической плотности, нейроэпителий над центральной частью очага истончен и не дифференцируется, деструкция ПЭ под очагом, дефекты и деформация мембраны Бруха, повышение рефлективности и нарушение структуры хориоидеи, парамакулярно-эпиретинальный фиброз (рис. 11). При проведении АФ глазного дна в синем свете в правом глазу - парафовеолярно гиперфлюоресцирующий очаг с нечеткими границами (рис. 12). Слева в макуле - гипофлюоресцирующий очаг с четкими границами (рис. 13). При ЭОГ обнаружено снижение коэффициента Ардена (в правом глазу - 1,5, в левом - 1,7). Следовательно, у матери также болезнь Беста (стадия псевдокисты в правом и атрофическая в левом глазу). Таким образом, у дочери и матери диагностирована ББ с различной локализацией (центральной и эксцентричной) и стадией (псевдогипопион и псевдокиста) заболевания в правом и одинаковой (атрофической) в левом глазу. Кроме того, у ребенка обнаружены друзы ДЗН. Несмотря на более длительное течение заболевания, у матери наблюдается высокая острота зрения правого глаза, что офтальмологическое обследование родственников пациентов с ББ для выявления субклиничесих и атипичных форм, а также прогнозирования риска и ранней диагностики манифестации заболевания.

About the authors

L. A Katargina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Ekaterina Valer'evna Denisova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: deale_2006@inbox.ru
105062, Moscow, Russia

D. I Ryabtsev

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files