Inhalational and retrobulbar anesthesia in children with retinal detachment

Full Text

Введение. В структуре офтальмологических заболе- снижению качества жизни. Лечение отслойки сетчатки ваний отслойка сетчатки занимает одно из лидирующих в большинстве случаев - хирургическое, а для достиже- мест среди причин развития слепоты, что приводит к ния наилучшего анатомического и функционального ре- зультата вмешательство должно быть проведено в ближайшие сроки после возникновения отслойки. Анестезия в офтальмохирургии имеет некоторые особенности и требования. Это неподвижность глаза, глубокая аналгезия, минимальное кровотечение, контроль внутриглазного давления (ВГД) [1], профилактика развития окулокардиального и окулогастрально- го рефлексов, гладкий выход из наркоза - без тошноты, рвоты и кашля. Основная задача анестезиолога состоит в обеспечении безопасности пациента как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде, в выключении сознания больного в процессе операции, в защите от операционной травмы [2]. В настоящее время доминирует принцип сбалансированного обезболивания - адекватного и многокомпонентного [3], который включает комбинированное использование анальгетиков с разным механизмом действия и синергическим анальгетическим эффектом. На наш взгляд, в полной мере этой концепции соответствует использование сочетанной анестезии, основанной на ретробульбарной анестезии и комбинированной ингаляционной анестезии. Цель исследования: сравнительная оценка эффективности и адекватности использования сочетанной ин- галяционно-ретробульбарной анестезии при эндовитре- альных операциях по поводу отслойки сетчатки у детей. Материал и методы. Выполнено рандомизированное исследование, включающее анализ анестезиологического обеспечения при 72 эндовитреальных оперативных вмешательствах по поводу отслойки сетчатки, проведенных в отделении микрохирургии глаза ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы в период 2011-2013 гг. у 52 детей в возрасте от 10 до 15 лет (средний возраст 13 лет). Из них: - при миопии высокой степени - 20 операций (20 больных); - после проникающего ранения глаза - 26 операций (12 больных); - после травмы тупым предметом - 18 операций (16 больных); - у детей с лейкозом - 4 операции (2 больных); - на фоне сахарного диабета - 4 операции (2 больных). Проведено сравнение двух групп - основной, с ретробульбарным блоком 2-й ветви тройничного нерва (38 наркозов), и контрольной, без региональной анестезии (34 наркоза). Возраст детей, масса (средняя масса -47,3±2,1 кг), структура патологии и объем оперативного вмешательства (среднее время -63,15±6,9 мин), длительность анестезиологического пособия (среднее время -73,0±4,85 мин) в обеих группах были сопоставимы. Все дети относились ко второму и третьему классу риска анестезии по Шкале Американской Ассоциации Анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA, 1961). В обеих группах премедикация и индукция анестезии были одинаковыми. Премедикацию осуществляли по показаниям: атропин 0,1% из расчета 0,01 мг/кг, мидазолам 0,5% - 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно или внутрь. Индукцию анестезии у всех детей проводили ингаляцией через лицевую маску газонаркотической смеси: закись азота, кислород и севофлюран. Методика поддержания анестезии осуществлялась ингаляцией кислорода 50% и воздуха (при потоке 6 л/мин), ингаляционного анестетика севофлюрана, а также внутривенным болюсным введением пропофола 1% из расчета 2 мг/кг (в качестве гипнотика). Центральная анальгезия поддерживалась внутривенным дробным введением фентанила 0,005% из расчета 2 мкг/кг каждые 25 мин с учетом показателей гемодинамики и характера операционной травмы. В основной группе после установки ларингеальной маски проводили ретро- бульбарную анестезию раствором наропина 0,75%. Для успешного выполнения регионарной анестезии в офтальмологии необходимы знания анатомии глазницы и ее содержимого. Ретробульбарную анестезию второй ветви тройничного нерва выполнял хирург-офтальмолог, проводя иглу по латеральному краю глазницы строго по костной ткани в крылонебное пространство (анестезия по Войно-Ясенецкому). В результате местный анестетик вводили за глазное яблоко в конус, образуемый глазодвигательными мышцами, что позволяло добиться релаксации орбитальной части круговой мышцы и глазодвигательных мышц. Наш клинический опыт показывает, что объем вводимого вещества определяется объемом ретробульбар- ного и тенонова пространства и соответствует возрасту [4], а формула для расчета объема вводимого анестетика, предложенная O. Schulte-Steinberg и соавт. в 1984 г. [5], является верной и для ретробульбарного блока. Объем вводимого анестетика рассчитывали по формуле: V (мл) = возраст в годах/10 [6]. Первую половину расчетной дозы вводили до операции, а вторую - после оперативного вмешательства с целью послеоперационного обезболивания. Для поддержания проходимости дыхательных путей нами использовалась ларингеальная маска, размер которой определялся весом пациента. Осложнений в момент установки маски не отмечено. Смещений маски в ходе операции не было. Использование ларингеальной маски является профилактикой послеоперационных осложнений [7]. На всех этапах операции осуществляли постоянный контроль концентрации ингаляционных анестетиков, капнометрию и определение уровня оксигена- ции кислородом. Интраоперационно контролировали частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое, среднее давление, ЭКГ кардиомонитором “Infinity” (Phillips). Оценку боли проводили через час после операции по 4-балльной вербальной шкале оценки боли (ВРШ) (Ohnhaus E.E., Adler R., 1975).Пациента просили оценить боль по одному из критериев: “отсутствие боли, слабая, средняя, невыносимая боль”. Кроме того, использовали модифицированную лицевую шкалу боли The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (Von Baeyer C.L. et al., 2001). Боль оценивали по выражению лица: пиктограмма шести лиц с разной мимикой, отражающей спектр ощущений от улыбки и хорошего настроения до страдания, получая цифровую оценку в диапазоне от 0 до 10 баллов. Результаты и обсуждение. Применение комбинированной ингаляционно-ретробульбарной анестезии с использованием наропина 0,75% давало достаточную глубину анестезии и не требовало дополнительного введения фентанила во время операции, о чем свидетельствовали стабильные показатели гемодинамики. В основной группе фентанил вводился однократно, только в начале оперативного вмешательства. Динамика показателей системы гемоциркуляции, SpO2, etCO2 по группам, в зависимости от этапа оперативного вмешательства, отображена в таблице. Показатели гемодинамики, SpO2, etCO2 пациентов основной и контрольной группы на различных этапах операции Ни на одном из этапов исследования в основной группе не было выявлено существенных изменений в показателях гемодинамики. Артериальное давление и частота сердечных сокращений были стабильными. При использовании ретробульбарной анестезии на этапе эндовитреальной лазеркоагуляции сетчатки частота сердечных сокращений была достоверно ниже, чем в контроле (88,2±2,0 и 120,5±1,2 ударов в мин, р < 0,05). Ни в одной из групп не отмечено нарушений ритма и других патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение сочетанной анестезии не провоцировало развития окулогастраль- ного рефлекса, о чем свидетельствовало отсутствие тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время в контрольной группе в 23 (67,6%) случаях отмечались тошнота и рвота, что потребовало введения раствора церукала. По 4-балльной вербальной шкале оценки боли в основной группе в ближайшем послеоперационном периоде в 25 (65,8%) случаях боль отсутствовала, в 9 (23,7%) была слабо выраженной и лишь в 4 (10,5%) имела среднюю степень выраженности. Это позволяло отказаться от обезболивания после операции. В контрольной группе в 23 (67,6%) случаях боль была невыносимой, в 6 (17,6%) - средней степени и лишь в 5 (14,7%) имела слабо выраженный характер. Пациентам этой группы уже в ближайшем послеоперационном периоде требовалось обезболивание пер- фалганом или трамадолом. По модифицированной лицевой шкале боли в группе с применением наропина в 25 случаях больные имели оценку 0 и 2 балла, в 8 случаях - 4 балла, а в 5 - 6 баллов. Лишь 5 больным через 4 часа после операции потребовалось внутривенно капельное введение раствора парацетамола (перфалгана), после чего обезболивание не требовалось в среднем в течение 6 часов. При этом в контрольной группе в 25 случаях оценка была 10 баллов, в 6 - 8 баллов и лишь в 3 случаях - 6 баллов. Показатель Группа Начало операции Эндовитреальная лазеркоагуляция сетчатки Наложение швов ЧСС, уд. в мин основная 102,9±0,3 88,2±2,0* 99,8±2 контрольная 105±1,8 120,5±1,2* 98,6±1,8 САД, мм рт. ст. основная 112,2±1,7 102,1±0,7 105,2±2,03 контрольная 110,2±1,8 112,3±0,5 102,2±1,0 ДАД, мм рт. ст. основная 57,1±1,9 55,2±1,2 55,2±0,1 контрольная 52,2±1,2 60,3±1,1 47,1±0,7 Ад ср., мм рт. ст. основная 81,7±1,93 72,6±2,01 75,5±1,0 контрольная 73,3±2,05 61,6±1,74 70,2±2,01 SpO2, % основная 99,5±0,5 99,2±0,31 99,7±0,28 контрольная 99,2±0,23 99,7±0,11 99,8±0,19 etCO2, мм рт. ст. основная 37,5±0,5 39,8±2,2 36,6±0,41 контрольная 36,4±0,45 42,4±1,6 37,0±0,9 Примечание. * - р< 0,05. Заключение Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что сочетанная анестезия является адекватным методом обезболивания при хирургическом лечении отслойки сетчатки у детей, а ее применение расширяет арсенал обезболивающих средств в анестезиологическом пособии у детей с офтальмопатологией. Интраоперационная анальгезия при сочетанном применении фен- танила и ретробульбарной анестезии наропи- ном была более эффективной, чем использование только фентанила. Кроме того, снижался расход наркотического анальгетика. Повторное введение наропина приводило к снижению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и делало возможной раннюю активизацию пациента. Осложнений сочетанной анальгезии отмечено не было. Сочетание общей анестезии с ретро- бульбарным блоком при операции по поводу отслойки сетчатки у детей не провоцировало развития оку- локардиального и окулогастрального рефлексов.

About the authors

Lyudmila Sergeevna Korobova

The State Department of Health Municipal clinical hospital for children named after Morozov

Email: Lyudmil@bk.ru
119049, Moscow, Russia

E. S Arestova

The State Department of Health Municipal clinical hospital for children named after Morozov

119049, Moscow, Russia

Evgeniy Vasil'evich Poduskov

The State Department of Health Municipal clinical hospital for children named after Morozov

Email: Poduskov49@mail.ru
119049, Moscow, Russia

O. A Legostaeva

The State Department of Health Municipal clinical hospital for children named after Morozov

119049, Moscow, Russia

Larisa Maratovna Balashova

«N.I. Pirogov Russian National Research Medical University», Ministry of Health of the Russian Federation

Email: blm1962@yandex.ru
117997, Moscow, Russia

References

Supplementary files