Ингаляционно-ретробульбарная анестезия при отслойке сетчатки у детей

Полный текст

Введение. В структуре офтальмологических заболе- снижению качества жизни. Лечение отслойки сетчатки ваний отслойка сетчатки занимает одно из лидирующих в большинстве случаев - хирургическое, а для достиже- мест среди причин развития слепоты, что приводит к ния наилучшего анатомического и функционального ре- зультата вмешательство должно быть проведено в ближайшие сроки после возникновения отслойки. Анестезия в офтальмохирургии имеет некоторые особенности и требования. Это неподвижность глаза, глубокая аналгезия, минимальное кровотечение, контроль внутриглазного давления (ВГД) [1], профилактика развития окулокардиального и окулогастрально- го рефлексов, гладкий выход из наркоза - без тошноты, рвоты и кашля. Основная задача анестезиолога состоит в обеспечении безопасности пациента как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде, в выключении сознания больного в процессе операции, в защите от операционной травмы [2]. В настоящее время доминирует принцип сбалансированного обезболивания - адекватного и многокомпонентного [3], который включает комбинированное использование анальгетиков с разным механизмом действия и синергическим анальгетическим эффектом. На наш взгляд, в полной мере этой концепции соответствует использование сочетанной анестезии, основанной на ретробульбарной анестезии и комбинированной ингаляционной анестезии. Цель исследования: сравнительная оценка эффективности и адекватности использования сочетанной ин- галяционно-ретробульбарной анестезии при эндовитре- альных операциях по поводу отслойки сетчатки у детей. Материал и методы. Выполнено рандомизированное исследование, включающее анализ анестезиологического обеспечения при 72 эндовитреальных оперативных вмешательствах по поводу отслойки сетчатки, проведенных в отделении микрохирургии глаза ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы в период 2011-2013 гг. у 52 детей в возрасте от 10 до 15 лет (средний возраст 13 лет). Из них: - при миопии высокой степени - 20 операций (20 больных); - после проникающего ранения глаза - 26 операций (12 больных); - после травмы тупым предметом - 18 операций (16 больных); - у детей с лейкозом - 4 операции (2 больных); - на фоне сахарного диабета - 4 операции (2 больных). Проведено сравнение двух групп - основной, с ретробульбарным блоком 2-й ветви тройничного нерва (38 наркозов), и контрольной, без региональной анестезии (34 наркоза). Возраст детей, масса (средняя масса -47,3±2,1 кг), структура патологии и объем оперативного вмешательства (среднее время -63,15±6,9 мин), длительность анестезиологического пособия (среднее время -73,0±4,85 мин) в обеих группах были сопоставимы. Все дети относились ко второму и третьему классу риска анестезии по Шкале Американской Ассоциации Анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA, 1961). В обеих группах премедикация и индукция анестезии были одинаковыми. Премедикацию осуществляли по показаниям: атропин 0,1% из расчета 0,01 мг/кг, мидазолам 0,5% - 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно или внутрь. Индукцию анестезии у всех детей проводили ингаляцией через лицевую маску газонаркотической смеси: закись азота, кислород и севофлюран. Методика поддержания анестезии осуществлялась ингаляцией кислорода 50% и воздуха (при потоке 6 л/мин), ингаляционного анестетика севофлюрана, а также внутривенным болюсным введением пропофола 1% из расчета 2 мг/кг (в качестве гипнотика). Центральная анальгезия поддерживалась внутривенным дробным введением фентанила 0,005% из расчета 2 мкг/кг каждые 25 мин с учетом показателей гемодинамики и характера операционной травмы. В основной группе после установки ларингеальной маски проводили ретро- бульбарную анестезию раствором наропина 0,75%. Для успешного выполнения регионарной анестезии в офтальмологии необходимы знания анатомии глазницы и ее содержимого. Ретробульбарную анестезию второй ветви тройничного нерва выполнял хирург-офтальмолог, проводя иглу по латеральному краю глазницы строго по костной ткани в крылонебное пространство (анестезия по Войно-Ясенецкому). В результате местный анестетик вводили за глазное яблоко в конус, образуемый глазодвигательными мышцами, что позволяло добиться релаксации орбитальной части круговой мышцы и глазодвигательных мышц. Наш клинический опыт показывает, что объем вводимого вещества определяется объемом ретробульбар- ного и тенонова пространства и соответствует возрасту [4], а формула для расчета объема вводимого анестетика, предложенная O. Schulte-Steinberg и соавт. в 1984 г. [5], является верной и для ретробульбарного блока. Объем вводимого анестетика рассчитывали по формуле: V (мл) = возраст в годах/10 [6]. Первую половину расчетной дозы вводили до операции, а вторую - после оперативного вмешательства с целью послеоперационного обезболивания. Для поддержания проходимости дыхательных путей нами использовалась ларингеальная маска, размер которой определялся весом пациента. Осложнений в момент установки маски не отмечено. Смещений маски в ходе операции не было. Использование ларингеальной маски является профилактикой послеоперационных осложнений [7]. На всех этапах операции осуществляли постоянный контроль концентрации ингаляционных анестетиков, капнометрию и определение уровня оксигена- ции кислородом. Интраоперационно контролировали частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое, среднее давление, ЭКГ кардиомонитором “Infinity” (Phillips). Оценку боли проводили через час после операции по 4-балльной вербальной шкале оценки боли (ВРШ) (Ohnhaus E.E., Adler R., 1975).Пациента просили оценить боль по одному из критериев: “отсутствие боли, слабая, средняя, невыносимая боль”. Кроме того, использовали модифицированную лицевую шкалу боли The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (Von Baeyer C.L. et al., 2001). Боль оценивали по выражению лица: пиктограмма шести лиц с разной мимикой, отражающей спектр ощущений от улыбки и хорошего настроения до страдания, получая цифровую оценку в диапазоне от 0 до 10 баллов. Результаты и обсуждение. Применение комбинированной ингаляционно-ретробульбарной анестезии с использованием наропина 0,75% давало достаточную глубину анестезии и не требовало дополнительного введения фентанила во время операции, о чем свидетельствовали стабильные показатели гемодинамики. В основной группе фентанил вводился однократно, только в начале оперативного вмешательства. Динамика показателей системы гемоциркуляции, SpO2, etCO2 по группам, в зависимости от этапа оперативного вмешательства, отображена в таблице. Показатели гемодинамики, SpO2, etCO2 пациентов основной и контрольной группы на различных этапах операции Ни на одном из этапов исследования в основной группе не было выявлено существенных изменений в показателях гемодинамики. Артериальное давление и частота сердечных сокращений были стабильными. При использовании ретробульбарной анестезии на этапе эндовитреальной лазеркоагуляции сетчатки частота сердечных сокращений была достоверно ниже, чем в контроле (88,2±2,0 и 120,5±1,2 ударов в мин, р < 0,05). Ни в одной из групп не отмечено нарушений ритма и других патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение сочетанной анестезии не провоцировало развития окулогастраль- ного рефлекса, о чем свидетельствовало отсутствие тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время в контрольной группе в 23 (67,6%) случаях отмечались тошнота и рвота, что потребовало введения раствора церукала. По 4-балльной вербальной шкале оценки боли в основной группе в ближайшем послеоперационном периоде в 25 (65,8%) случаях боль отсутствовала, в 9 (23,7%) была слабо выраженной и лишь в 4 (10,5%) имела среднюю степень выраженности. Это позволяло отказаться от обезболивания после операции. В контрольной группе в 23 (67,6%) случаях боль была невыносимой, в 6 (17,6%) - средней степени и лишь в 5 (14,7%) имела слабо выраженный характер. Пациентам этой группы уже в ближайшем послеоперационном периоде требовалось обезболивание пер- фалганом или трамадолом. По модифицированной лицевой шкале боли в группе с применением наропина в 25 случаях больные имели оценку 0 и 2 балла, в 8 случаях - 4 балла, а в 5 - 6 баллов. Лишь 5 больным через 4 часа после операции потребовалось внутривенно капельное введение раствора парацетамола (перфалгана), после чего обезболивание не требовалось в среднем в течение 6 часов. При этом в контрольной группе в 25 случаях оценка была 10 баллов, в 6 - 8 баллов и лишь в 3 случаях - 6 баллов. Показатель Группа Начало операции Эндовитреальная лазеркоагуляция сетчатки Наложение швов ЧСС, уд. в мин основная 102,9±0,3 88,2±2,0* 99,8±2 контрольная 105±1,8 120,5±1,2* 98,6±1,8 САД, мм рт. ст. основная 112,2±1,7 102,1±0,7 105,2±2,03 контрольная 110,2±1,8 112,3±0,5 102,2±1,0 ДАД, мм рт. ст. основная 57,1±1,9 55,2±1,2 55,2±0,1 контрольная 52,2±1,2 60,3±1,1 47,1±0,7 Ад ср., мм рт. ст. основная 81,7±1,93 72,6±2,01 75,5±1,0 контрольная 73,3±2,05 61,6±1,74 70,2±2,01 SpO2, % основная 99,5±0,5 99,2±0,31 99,7±0,28 контрольная 99,2±0,23 99,7±0,11 99,8±0,19 etCO2, мм рт. ст. основная 37,5±0,5 39,8±2,2 36,6±0,41 контрольная 36,4±0,45 42,4±1,6 37,0±0,9 Примечание. * - р< 0,05. Заключение Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что сочетанная анестезия является адекватным методом обезболивания при хирургическом лечении отслойки сетчатки у детей, а ее применение расширяет арсенал обезболивающих средств в анестезиологическом пособии у детей с офтальмопатологией. Интраоперационная анальгезия при сочетанном применении фен- танила и ретробульбарной анестезии наропи- ном была более эффективной, чем использование только фентанила. Кроме того, снижался расход наркотического анальгетика. Повторное введение наропина приводило к снижению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и делало возможной раннюю активизацию пациента. Осложнений сочетанной анальгезии отмечено не было. Сочетание общей анестезии с ретро- бульбарным блоком при операции по поводу отслойки сетчатки у детей не провоцировало развития оку- локардиального и окулогастрального рефлексов.

Об авторах

Людмила Сергеевна Коробова

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы

Email: Lyudmil@bk.ru
119049, Москва

Е. С Арестова

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы

119049, Москва

Евгений Васильевич Подусков

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы

Email: Poduskov49@mail.ru
119049, Москва

О. А Легостаева

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы

119049, Москва

Лариса Маратовна Балашова

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: blm1962@yandex.ru
117997, Москва, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы