APPLICATION SITEFILTER POINTS IN THE PREVENTION OF DEVELOPMENT AND PROGRESSION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY (PRELIMINARY RESULTS)

Full Text

Актуальность. Ретинопатия недоношенных (РН) - вазопролиферативное заболевание, возникающее у недоношенных детей, поражающее незрелую сосудистую систему сетчатки. Улучшение качества неонаталогической службы и переход на международные стандарты выхаживания недоношенных детей (масса тела 500 грамм и 22-я неделя гестационного возраста - ГВ) неуклонно ведёт к росту количества РН [1]. До сих пор ведутся научные разработки патогенеза РН, но на данный момент имеются лишь основные положения развития данного заболевания, в основе которого лежит состояние незрелости к моменту рождения, именно недоношенность является основным патогенетическим фактором данной патологии, так как незрелая аваскулярная сетчатка не приспособлена к работе во внешней среде, что приводит к срыву нормального развития её сосудов [2]. Научно доказано, что с 16 недель гестации сосуды сетчатки растут по направлению от диска зрительного нерва (ДЗН) к периферии, одновременно происходит формирование (созревание) сетчатки, и к 36-й неделе гестации заканчивается васкулогенез в носовом отделе сетчатки, а в темпоральном отделе завершается к моменту планового рождения в 40 недель. На глазном дне недоношенных всегда выявляются аваскулярные зоны по периферии сетчатки, причём их протяжённость тем больше, чем меньше ГВ ребёнка на момент рождения. Наличие аваскулярных зон не является заболеванием, это лишь свидетельство незавершённости васкулогенеза и, соответственно, возможности развития РН в дальнейшем. Граница сосудистой и бессосудистой (аваскулярной) сетчатки является местом манифестации РН [2, 3]. В последних исследованиях уделяется много внимания влиянию внутренних факторов на развитие РН - заболевания матери во время беременности, внутриутробное поражение плода, заболевания ребенка после рождения, влияние концентрации кислорода при искусственной вентиляции лёгких [3-5]. Влияние же внешних факторов на развитие недоношенного ребенка мало изучено и является весьма интересным. Недоношенный ребенок преждевременно попадает в среду обитания, отличную от среды, в которой находился в течение беременности, при этом его органы и системы ещё не подготовлены к жизни в новой для него среде. Так, одним из внешних факторов, влияющих на развитие ребёнка после рождения, является яркий дневной свет, особенно его коротковолновая часть спектра, стимулирующая работу незрелой сетчатки, что приводит к компенсаторному ускоренному росту неполноценных сосудов в аваскулярные зоны с транссудацией в сетчатку, что возможно, способствует развитию РН. Ребёнок в родильном отделении подвергается воздействию не только естественного света, проникающего через окна с не тонированными стёклами, а в большей степени яркого искусственного света, источниками которого являются лампы светильников палат, а так же диагностической аппаратуры. Влияние диагностической офтальмологической аппаратуры (офтальмоскопы, ретинальная камера) достоверно не наносят вред при соблюдении критериев и сроков осмотров недоношенных детей (первый осмотр не раньше 2-3-й недели жизни ребенка) [2]. Современным методом лечения РН на данный момент является лазерная коагуляция сетчатки в аваскулярных зонах с целью предупреждения бурного роста сосудов, проводимая в пороговых стадиях заболевания под общим наркозом [2, 6]. Данный метод имеет недостатки: направлен на сохранение только центрального отдела сетчатки; не во всех случаях останавливает процесс развития РН, эффективность достигает 90%, что требует повторных лазерных вмешательств под наркозом; возможно развитие осложнений - воспалений, миопии, поздней отслойки сетчатки, а в отдалённом периоде данный метод ведёт к облигатной инвалидизации, так как лазером тотально коагулируется периферическая зона сетчатки, вследствие этого у ребёнка нарушается периферическое зрение [7, 8]. Офтальмологических методов профилактики развития РН до сегодняшнего дня не существовало. На основании вышеизложенного, Епихин А.Н. предложил концепцию выхода из данной ситуации - ограничение светового облучения сетчатки недоношенного ребёнка, как по мощности, так и по спектру, для чего следует помещать ребёнка в условия освещённости, приближенные к внутриутробным, в которых будет происходить соответственное возрастное физиологическое созревание хориоретинального комплекса и будет предотвращаться развитие РН, или другими словами - устранение внешних факторов, патологически влияющих на естественное созревание хориоретинального комплекса и приводящих к развитию РН. Предложен и апробирован способ профилактики РН, который основывается на том, что недоношенный ребёнок с момента рождения содержится в естественных условиях освещённости, соответствующих периоду его созревания, аналогичных внутриутробным, где естественные световые фильтры матери - наполненные кровью кожа, мышцы брюшной стенки и матка, снижают силу светового потока и пропускают только длинноволновую часть спектра - красный свет. Следовательно, способ заключается в защите сетчатки недоношенных детей от действия коротковолновой стимулирующей работу сетчатки сине-зелёной части светового спектра, с ограничением силы светового потока в зависимости от срока рождения и степени развития хориоретинального комплекса. Для этого с момента рождения и до периода возрастного созревания глаза недоношенного ребёнка закрывают облегающими орбиты очками с красными фильтрами, пропускающими от 25 до 75% светового потока, то есть от минимального к максимальному с постепенным усилением к условному естественному сроку рождения. Кроме того, авторы изобретения предложили проводить исследования на офтальмоскопах и ретинальных камерах через красный фильтр. Красный фильтр может дополнительно устанавливаться в крышках кувезов, осветительных приборах и оконных стёклах родильных залов и палат для недоношенных детей (заявка на патент на изобретение РФ № 2016152649, приоритет от 29.12.2016 г., авторы Епихин А.Н., Ушникова О.А.). Цель исследования - изучить предложенный метод профилактики развития ретинопатии недоношенных детей на этапе их выхаживания и оценить полученные результаты. Материал и методы. Данный метод применялся нами в течение 1 года на базе Перинатального центра Ростовской области и офтальмологического отделения Ростовской областной детской клинической больницы. Обследование недоношенных детей проводили на ретинальной камере (RetCamShuttle, США) на 2-3-й неделе после рождения. При пороговых стадиях применяли бинокулярную офтальмоскопию. При выявлении пороговых стадий ретинопатии проводили лазерную коагуляцию сетчатки на аппарате «АЛОД 01» (Алком медика, Россия). Для проведения данного исследования были отобраны 2 группы пациентов - 50 детей (100 глаз) от 26,5 до 36 недель ГВ и массой тела при рождении от 650 до 2650 грамм. Все дети были распределены на 2 группы - основную и контрольную по 25 детей (50 глаз) в каждой. У пациентов основной группы с момента рождения и до полного созревания у них сетчатки глаза или регресса заболевания после оперативного лазерного лечения применяли защитные очки, которые изготавливались под индивидуальные размеры головы ребёнка для плотного прилегания по периметру, из ткани красного цвета с различной пропускной способностью света - от 25 до 75% и в процессе созревания сетчатки проводили смену защитных очков, постепенно повышая их светопроницаемость, чем создавали постепенную адаптацию незрелой сетчатки недоношенного ребенка к солнечному и искусственному свету, снижая его негативное воздействие на орган зрения (см. рисунок на вклейке). В контрольной группе очки не применяли, ведение пациентов осуществлялось по общепринятой методике. В каждой группе дети были распределены на 4 подгруппы: 1-я подгруппа - дети от 26,5 до 29-й недели ГВ с массой тела от 650 до 1000 грамм; 2-я - дети от 29,5 до 32-й недели ГВ с массой тела от 1050 до 1200 грамм; 3-я - дети от 32,5 до 34-й недели ГВ с массой тела от 1250 до 1500 грамм; 4-я - дети от 34,5 до 36-й недели ГВ с массой тела от 1550 до 2650 грамм. У детей основной группы с момента рождения и до полного созревания сетчатки или регресса заболевания после оперативного лазерного лечения применяли защитные очки. При нормальном созревании сетчатки и отсутствии признаков проявления ретинопатии сначала закрывали глаза очками со светопропускной способность 25%, затем применяли очки с 50% светопроведением, и к концу завершения васкулогенеза - очки с пропускной способностью 75%. При достижении полного созревания сетчатки к 40-42-й неделе постконцептуального возраста (ПКВ) очки снимали. При возникновении РН, а так же после оперативного лазерного лечения применяли защитные очки с низкой пропускной способностью - 25% и только при возникновении первых признаков регресса заболевания постепенно заменяли их на очки с более высоким светопроведением - 50% или 75%. При самопроизвольном регрессе ретинопатии или при достижении рубцового периода после лазерной коагуляции сетчатки защитные очки снимали. Кроме того, пациенты были разделены на 3 группы соответственно трём периодам сезонной солнечной активности: 1-й период - с января по апрель, 2-й - с мая по август (самый активный), 3-й - с сентября по декабрь. Статистический анализ различия долей в основной и контрольной группах был проведен с использованием точного критерия Фишера, который используется при малых выборках. При этом была использована программа Statistica 10.0 (StatSoft, США). Критическим уровнем значимости р была величина 0,05. При p ≤ 0,05 различие долей было статистически значимым. Результаты. В 1-й подгруппе основной группы обследовано 6 детей (12 глаз), из них при рождении РН выявлена у 3-х детей (6 глаз): РН I стадии - 1 ребёнок (2 глаза); РН II стадии -1 ребёнок (2 глаза); РН III стадии - 1 ребёнок (2глаза); РН IV, V и задней агрессивной ретинопатии недоношенных (ЗАРН) не выявлено. Оперативное лазерное лечение потребовалось на 36-й неделе ПКВ 1 пациенту (2 глаза) с РН III стадии в 3-й зоне с протяжённостью 7 часовых меридианов, с признаками активности процесса («плюс-болезнь»). Регресс заболевания наступил на 40-41-й неделе ПКВ (табл.1). В 1-й подгруппе контрольной группы обследовано 6 детей (12 глаз), из них при рождении РН выявлена у 4-х детей (8 глаз): РН I стадии - 2 ребёнка (4 глаза); РН II стадии - 1 ребёнок (2 глаза); РН III стадии - 1 ребёнок (2 глаза); РН больших стадий не выявлено. Оперативное лазерное лечение потребовалось 2 пациентам (4 глаза). Первый пациент (2 глаза) с РН II стадии во 2-й зоне с протяжённостью 6 часовых меридианов с признаками «плюс-болезнь» на 35-й неделе ПКВ. Регресс заболевания наступил на 39-40-й неделе ПКВ. Второй пациент с РН III стадии в 3-й зоне с протяжённостью 6 часовых меридианов с признаками «плюс-болезнь». Лазерная коагуляция сетчатки проведена в соответствующих зонах на 35-36-й неделе ПКВ. Регресс заболевания наступил на 40-й неделе ПКВ (см. табл. 1). Во 2-й основной подгруппе обследовано 7 детей (14 глаз), из них РН выявлена у 5 детей (10 глаз): РН I стадии 2 ребёнка (4 глаза), РН II стадии - 1 ребёнок (2 глаза), РН III стадии - 1 ребёнок (2 глаза), РН IV и V стадий не выявлено, ЗАРН у 1 ребёнка (2 глаза). Оперативное лазерное лечение проведено 2 пациентам (4 глаза). Первый пациент с РН III стадии во 2-й зоне с протяжённостью 6 часовых меридианов на 35-й неделе ПКВ. Регресс заболевания наступил на 40-й неделе ПКВ. Второй пациент с ЗАРН (ход сосудов в 1 и 2-й зонах, 12 часовых меридианов). Оперативное лазерное лечение проведено по ходу сосудов на 33-34-й неделе ПКВ до появления первых признаков пролиферации. Регресс заболевания наступил на 39-й неделе ПКВ (табл. 2). Во 2-й контрольной подгруппе обследовано 7 детей (14 глаз), из них РН выявлена у 6 детей (12 глаз), РН I стадии - 3 ребёнка (6 глаз), РН II стадии - 1 ребёнок (2 глаза), РН III стадии - 1 ребёнок (2глаза), ЗАРН - 1 ребёнок (2 глаза), РН IV стадии не выявлено, РН V стадии - 1 ребёнок (2 глаза). Оперативное лазерное лечение проведено 2 пациентам (4 глаза). Первый пациент с РН III стадии в 3-й зоне с протяженностью в 6 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни». Оперативное лазерное лечение проведено на 34-й неделе ПКВ. Регресс заболевания наступил на 40-й неделе ПКВ. Второй пациент с ЗАРН (ход сосудов в 1 и 2-й зонах, 12 часовых меридианов). Оперативное лазерное лечение проведено на 33-й неделе ПКВ до проявления первых признаков пролиферации по ходу сосудов в полном объёме (полное закрытие аваскулярных зон), однако РН продолжала прогрессировать, произошла тотальная отслойка сетчатки, что потребовало проведения витреоретинальной хирургии (см. табл. 2). В 3-й основной подгруппе обследовано 8 детей (16 глаз), из них РН выявлена у 5 детей (10 глаз): РН I стадии - 3 ребёнка (6 глаз), РН II стадии - 1 ребёнок (2 глаза), РН III стадии - 1 ребёнок (2 глаза), РН больших стадий не выявлено. Оперативное лазерное лечение проведено 1 пациенту (2 глаза) с РН III стадии в 3-й зоне протяженностью в 7 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни» на 36-й неделе ПКВ. Регресс заболевания наступил на 40-й неделе ПКВ (табл. 3). В 3-й контрольной подгруппе обследовано 8 детей (16 глаз), из них РН выявлена у 6 детей (12 глаз): РН I стадии - 3 ребёнка (6 глаз), РН II стадии - ребёнок (2 глаза), РН III стадии - 2 ребёнка (4 глаза), РН больших стадий не выявлено. Оперативное лазерное лечение проведено 2 пациентам (2 глаза). Первый пациент с РН III стадии в 3-й зоне протяженностью в 6 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни». Оперативное лазерное лечение проведено на 35-й неделе ПКВ. Регресс заболевания на 40-й неделе ПКВ. Второй пациент с РН III стадии в 3-й зоне протяженностью в 7 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни». Оперативное лазерное лечение проведено на 35-36-й неделе ПКВ. Регресс заболевания наступил на 40-й неделе ПКВ (см. табл. 3). В 4-й основной подгруппе обследовано 4 ребёнка (8 глаз), из них выявлено РН I стадии у 1-го ребёнка (2 глаза), РН больших стадий и ЗАРН не выявлено. В 4-й контрольной группе обследовано 4 ребёнка (8 глаз), из них выявлено РН I стадии у 1-го ребёнка (2 глаза), РН больших стадий не выявлено (табл. 4). В табл. 5 представлены сравнительные данные обследования 50 детей (100 глаз) основной и контрольной групп. Выявлено развитие РН у 32 детей (14 детей основной и 18 детей контрольной группы). При сравнении данных по РН в 4 подгруппах были получены следующие данные: наличие РН составило 56% в основной группе и 72% в контрольной. В 1-й подгруппе исследования выявлена РН у 7 детей (21,9% от общего количества РН в подгруппах): 3-х детей основной подгруппы (9,4%) и 4 детей контрольной подгруппы (12,5%). Во 2-й подгруппе с РН выявлено 12 детей (37,5% от чего общего количества РН в подгруппах): 5 детей основной подгруппы (15,6%) и 7 детей контрольной (21,9%). В 3-й подгруппе РН выявлена у 11 детей (34,3% от чего общего количества РН в подгруппах): 5 детей основной (15,6%) и 6 детей контрольной подгруппы (18,75%). В 4-й подгруппе (6,3% от чего общего количества РН в подгруппах): 1 ребёнок основной (3,1%) и 1 контрольной (3,1%). Лазерное лечение проведено у 10 детей (4-х детей основной и 6 детей контрольной группы). Необходимость оперативного лазерного лечения соответственно составила 40 % в основной и 60 % в контрольной группе. В 1-й основной подгруппе лазерное оперативное лечение проведено 1 ребёнку (16,6 % от количества детей в подгруппе), в первой контрольной подгруппе 2-м детям (33,3% от количества детей в подгруппе). Во 2-й основной подгруппе оперативное лазерное лечение проведено 2 детям (28,6% от количества детей в подгруппе), во второй контрольной подгруппе 2 детям (28,6% от количества детей в подгруппе). В 3-й основной подгруппе оперативное лазерное лечение проведено 1 ребёнку (12,5% от количества детей в подгруппе), а в третьей контрольной подгруппе 2 детям (25% от количества детей в подгруппе). В 4-й подгруппе оперативное лечение не потребовалось. Эффективность лазерного оперативного лечения у 4 детей основной группы составила 100%, а у 6 детей контрольной подгруппы всего 83,3%. Витреоретинальная хирургия потребовалась 1 пациенту из контрольной группы. При изучении распространения РН по сезонам получены следующие данные: на 1-й период (с января по апрель) пришлось 21,86% от общего числа пациентов с РН, на 2-й (с мая по август) - 59%, а на 3-й период (с сентября по декабрь) всего 18,75% (табл. 6). В 1-й сезонный период выявлено 7 детей (14 глаз) с РН, из них с РН I стадии 4 ребёнка, с РН II стадии 1 ребёнок, с РН III стадии - 2 ребенка, РН больших стадий не было. Оперативное лазерное лечение проведено 2 детям (4 глаза) - с РН III стадии в 3-ей зоне с протяженностью 7 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни» и с РН III стадии 3-й зоны с протяженностью 6 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни». Во 2-й сезонный период выявлено 19 детей (38 глаз) с РН, из них с РН I стадии - 8 детей, с РН II стадии - 4 ребёнка, с РН III стадии - 4 ребёнка, РН IV стадии не было, с РН V стадии - 1 ребёнок, с ЗАРН - 2 ребенка. Оперативное лазерное лечение проведено 7 детям (14 глаз) - с РН III стадии в 3-й зоне с протяженностью 6-7 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни» - 4 ребёнка, с РН II стадии во 2-й зоне с протяженностью 6 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни» - 1 ребёнок, с ЗАРН - 1 ребёнок. В 3-й сезонный период выявлено 6 детей (12 глаз) с РН, из них с РН I стадии - 4 ребёнка, с РН II стадии - 1 ребёнок, с РН III стадии - 1 ребёнок, РН больших стадий выявлено не было. Оперативное лазерное лечение проведено 1 ребёнку (2 глаза) - с РН III стадии в 3-й зоне с протяженностью 6 часовых меридианов с признаками «плюс-болезни». Сравнительный межгрупповой анализ данных влияния солнечной активности на развитие РН представлен в табл. 7-9. Между данными групп 1-го и 2-го периодов достоверных различий не выявлено, но при сравнении данных групп 1-го и 3-го периодов с данными группы 2-го периода выявлены статистически значимые различия, а именно увеличение количества пациентов с РН и более активного течения процесса, потребовавшего лазерной коагуляции сетчатки. Выводы 1. Наибольшее количество РН с наибольшим числом оперативных вмешательств, а также неблагоприятных исходов (витреоретинальная хирургия) выявлено в 1-й и 2-й контрольной подгруппах, что соответствует самым ранним срокам рождения недоношенного ребенка с наименьшей массой тела. 2. Проявление РН, а также склонность к её прогрессированию в большем количестве выявлено в летние месяцы с наибольшей солнечной активностью, что подтверждает негативное влияние естественного света на незрелую сетчатку недоношенного ребенка. 3. Применение защитных красных очков, при соблюдении всех основных правил выхаживания недоношенных детей, по предварительным данным уменьшает развитие РН на 16%, в потребность в лазерном лечении на 20%, и повышает количество благоприятных исходов (регресс заболевания) после операции, что в свою очередь снижает риск возникновения миопии и нарушения периферического зрения после применения лазерной коагуляции сетчатки. 4. Окклюдерный светофильтровый метод является первым методом офтальмологической профилактики возникновения и развития РН, сохраняющим сетчатку в интактном состоянии, позволяющим ей развиваться в условиях освещённости приближенным к естественным внутриутробным от момента преждевременного до естественного срока рождения ребёнка. Долевое участие авторов: Епихин А.Н. - 40%; Епихина Ю.Н. - 10%; Ушникова О.А. - 40%; Ушников А.Н. - 10%.

About the authors

A. N Epikhin

Rostov state medical University Ministry of Health

Rostov-on-don, 344022, Russian Federation

Yu. N Epikhina

Rostov state medical University Ministry of Health

Rostov-on-don, 344022, Russian Federation

O. A Ushnikova

Regional children’s clinical hospital

Email: oushnikova@yandex.ru
ophthalmologist, State budgetary institution of Rostov region “Regional children’s clinical hospital”, Rostov on Don, 344015, Russian Federation Rostov on Don, 344015, Russian Federation

A. N Ushnikov

Regional children’s clinical hospital

Rostov on Don, 344015, Russian Federation

References

Supplementary files