Microstructural changes in the retina in children with retinopathy of prematurity according to optical coherence tomography. Literature review

Full Text

Ретинопатия недоношенных (РН) продолжает оставаться одной из важных проблем современной офтальмологии. РН представляет собой вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей. Слепота и слабовидение вследствие РН, несмотря на достижения науки и современной медицины, входят в число ведущих причин нарушения зрения у детей. Около 50 000 детей во всем мире стали слепыми в результате перенесенной РН [1].

Известно, что определяющим показателем в развитии остроты зрения является морфофункциональное состояние макулы, которая начинает формироваться с 22 недель беременности и завершается к 4–6 месяцам постнатального развития ребёнка [2–4]. У недоношенных детей возможны структурные изменения макулярной области — как первичные вследствие незавершённого эмбриогенеза сетчатки, так и вторичные, в результате перенесённой РН. Структурные изменения макулы могут приводить к нарушениям её функций, а, следовательно, и к снижению зрения [5–12].

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является современным неинвазивным методом исследования, на основании данных которого можно не только выявить структурно-морфометрические изменения сетчатки, но и проанализировать состояние всех слоёв нейроэпителия, выявить уровень поражения сетчатой оболочки (сегментация ОКТ) и оценить параметры диска зрительного нерва (ДЗН) [13].

В отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделено исследованию толщины центральной зоны сетчатки при рубцовой РН. Так, ряд исследователей выявили увеличение толщины сетчатки в центре фовеа, с обратной корреляцией с гестационным возрастом пациентов [6, 14–18]. Как показали исследования Л.В. Коголевой с соавт., в отдалённый период при всех степенях РН толщина сетчатки в центре выше именно у глубоконедоношенных детей и увеличивается по мере возрастания степени РН, чего не было обнаружено у более «зрелых» пациентов (p <0,05) [19–20].

По данным многих авторов, наряду с увеличением толщины сетчатки в центре отмечается изменение профиля макулярной области в виде сглаженности или отсутствия фовеальной депрессии [16–18, 21, 22].

Однако Fulton A. с соавт. предположили возможное наличие особого механизма перераспределения ретинальных клеток в макуле в процессе развития сетчатки уже после рождения ребёнка [23, 24]. В ряде источников указано, что в центральной ямке сетчатки у некоторых пациентов с РН присутствовали внутренние слои, что можно объяснить нарушением процессов дифференцировки макулы из-за неспособности внутренних слоёв сетчатки к миграции при преждевременном рождении ребёнка [9, 15, 16, 18, 22]. Результаты других работ, напротив, продемонстрировали увеличение толщины наружного ядерного слоя в центре фовеа и его корреляцию с гестационным возрастом у недоношенных детей в сравнении с доношенными при отсутствии разницы в показателях толщины других слоёв (p <0,001) [16, 17].

Выявлены структурные особенности макулы при обследовании у детей с благоприятными исходами РН в виде следующих изменений: тракционного смещения фовеолы, истончения слоя фоторецепторов и неравномерности пигментного эпителия, интра- и эпиретинального фиброза, атрофии хориокапиллярного слоя [21, 25, 26]. При рубцовой РН 1-4 степени некоторыми исследователями была обнаружена прерывистость соединения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и комплекса «пигментный эпителий и хориокапилляры» [22]. При рубцовой РН 3-й степени в 28,5% случаев был выявлен эпиретинальный фиброз в перифовеальной зоне, а также центральный ретиношизис [27].

Лазерная коагуляция сетчатки на сегодняшний день является одним из способов лечения активной РН и, как следствие, профилактики развития тяжёлых форм заболевания с необратимым снижением зрительных функций [28–35]. Так, у детей с индуцированным лазерной коагуляцией регрессом РН толщина сетчатки в центре больше, у них чаще встречается отсутствие фовеальной депрессии, чем у детей с самопроизвольным регрессом РН или у недоношенных детей без РН [18, 21, 26, 36–38]. По мнению авторов, эти изменения свидетельствуют не только о тяжести РН, но и о влиянии лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки на процесс формирования макулы [18, 21, 25].

По данным J. Wang с соавт., у недоношенных детей обнаружено уменьшение толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки, фактором риска которого, по мнению исследователей, является коагуляция сетчатки при РН (p <0,001) [15].

Неоднозначные результаты получены при изучении взаимосвязи между структурными изменениями макулы при РН и зрительными функциями. Так, по данным F.M. Recchia с соавт., увеличенная толщина сетчатки в фовеа является лишь маркером недоношенности и не имеет функционального значения [39]. В работе V.M. Villegas с соавт. при обследовании детей в рубцовом периоде РН, большинству из которых была проведена лазеркоагуляция сетчатки (82%), выявлено отсутствие фовеальной депрессии в 91% случаев, что сочеталось с наличием у 59% детей внутреннего ядерного слоя в фовеа и удлинением наружного сегмента фоторецептора у 95% обследованных, что согласуется с данными исследования S. Krumova с соавт. [37, 40]. При этом несмотря на наличие вышеперечисленных морфометрических особенностей, 64% обследованных детей имели остроту зрения 0,5 и выше. По мнению V.M. Villegas с соавт., отсутствие фовеальной депрессии и сохранение внутренних слоёв сетчатки в фовеа не препятствует созреванию фоторецепторов и, как следствие, формированию высокой остроты зрения [40].

Однако некоторые авторы считают, что наличие минимальных изменений на сканах ОКТ макулы препятствует формированию высокой остроты зрения у недоношенных детей [22].

При обследовании детей с рубцовой РН I-II, у которых отмечались сглаженность фовеальной депрессии в совокупности с сохранением слоёв нейроэпителия, острота зрения была 0,3 и выше. При наличии более выраженных структурных изменений макулы в виде кистовидного отёка и тракционной деформации нейроэпителия при рубцовой ретинопатии недоношенных 1и 3 степени наблюдалось снижение остроты зрения ниже 0,3 [19, 20].

Авторами данной работы было изучено влияние аномалий рефракции на структурное состояние макулярной зоны при РН. У детей раннего возраста с благоприятными исходами РН обнаружено отрицательное воздействие миопии высокой степени на дифференцировку макулярной зоны в виде частого отсутствия фовеальной депрессии и уменьшения толщины сетчатки [21, 26]. При этом обнаружено положительное влияние контактной коррекции на морфологическую структуру макулы и остроту зрения при аномалиях рефракции у детей раннего возраста (от 4 месяцев до 2 лет) с РН. Так, на фоне ношения мягких контактных линз формирование нормального анатомического контура макулярной зоны наблюдалось в 31% случаев по сравнению с 18% детей сопоставимого возраста с РН, которым были назначены линзы, но они их не носили [25].

В литературе также имеются данные по исследованию перипапиллярного слоя верхних нервных волокон сетчатки (СВНС) у недоношенных детей с РН и без неё.

По данным ряда авторов, у недоношенных детей с ретинопатией и без неё при сканировании ДЗН толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в верхнем и носовом сегментах меньше, а в височном сегменте больше, чем у доношенных детей [17, 41, 43]. При этом многофакторный анализ показал, что стадия РН обратно коррелировала с толщиной СНВС в носовом сегменте (р=0,010) [43].

Увеличение толщины СНВС в височном сегменте было связано с сохранением внутренних слоёв сетчатки в фовеа и, как следствие, коррелировало с толщиной сетчатки в центральной ямке (р=0,008) [17, 42]. Это, по мнению авторов, позволяет предположить связь перипапиллярного СНВС с аномалиями развития макулы из-за преждевременных родов. Кроме того, толщина перипапиллярного СНВС в височном сегменте у недоношенных детей коррелировала со сроком гестации (p <0,009) и остротой зрения (p=0,026). Как считают исследователи, выявление характерных изменений перипапиллярного СНВС по данным ОКТ у недоношенных детей позволит отличить аномалии сетчатой оболочки вследствие недоношенности от другой офтальмопатологии [42].

Таким образом, анализируя данные отечественной и зарубежной литературы, применение оптической когерентной томографии при ретинопатии новорождённых для детального изучения микроструктурных особенностей сетчатки имеет важное диагностическое значение и представляет несомненный интерес, так как состояние сетчатой оболочки определяет зрительные функции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Ю.С. Хлопкова, Л.В. Коголева, В.Н. Лебедев — разработка концепции и дизайн исследования; Ю.С. Хлопкова — дизайн исследования, сбор и обработка материала, подготовка текста; сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. Аll authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The largest contribution is distributed as follows: Yuliya S. Khlopkova, Lyudmila V. Kogoleva, Vladimir I. Lebedev — development of the concept, final approval of the manuscript for publication; Yuliya S. Khlopkova — collection and analysis of literary sources, writing and editing of the article; data interpretation, article editing.

About the authors

Yuliya S. Khlopkova

Altai State Medical University

Author for correspondence.
Email: yulyahlopkova95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7615-2057
SPIN-code: 6919-0545

MD, researcher

Russian Federation, 40, avenue Lenina., 656038 Barnaul

Lyudmila V. Kogoleva

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: kogoleva@mail.ru

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Vladimir I. Lebedev

Altai State Medical University

Email: sibvil@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4840-3135

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 40, avenue Lenina., 656038 Barnaul

References

Supplementary files